牛学恩临证诊疗臌胀病经验

郭亚楠牛学恩

（1 河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450000；2 河南省中医院肝胆脾胃科，河南 郑州 450000）

牛学恩教授，河南省中医院主任医师，研究生导师。从事中医内科疾病的临床、科研工作30余年，擅长中医肝胆疾病及脾胃疾病的诊治，在运用中医药治疗臌胀病方面积累了较为丰富的临床经验，疗效确切。笔者有幸跟师学习，受益颇深，现对导师治疗臌胀病经验介绍如下。

1 病因病机

臌胀病是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床症状以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，属中医四大难症（风、痨、臌、膈） 之一，查阅相关文献可知，古代医家对臌胀病之论治已基本可窥全貌。现代医家通过继承和发扬前人对臌胀病的认识，认为臌胀的病因虽与情志所伤、酒食不节、感染虫毒、劳欲过度等有关，但其直接原因应责之于黄疸、胁痛、积聚等病迁延日久，进而伤及肝、脾、肾诸脏，致使气、血、水瘀积于腹内，以致腹部日渐胀大，而成臌胀。本病初起，肝脾受损，肝失疏泄，脾失健运，从而气滞湿阻，清浊相混，此阶段以实为主；因湿浊蕴阻中焦，既可郁而化热，出现水热蕴结之象，又可湿从寒化，出现水湿困脾之证；病久则气血凝滞，隧道壅塞，瘀结水留更甚，病延及肾，肾火虚衰，无力温助脾阳，蒸化水湿，且开阖失司，气化不利，而致阳虚水停；若阳损及阴，湿聚热蕴，耗阴伤津，则肝肾之阴亦亏，肾阴既损，阳无以化，则水津失布，阴虚水停，此阶段以虚为主。故臌胀病的病机特点即虚实错杂，本虚标实，随着疾病发展，邪愈盛而正愈虚，最终导致本病缠绵难愈。

导师牛学恩教授秉承黄元御学术思想，对臌胀病有其独到的见解，认为本病初期多由中气衰败致使气机升降失常所致。“中气”者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。土生万物，在人体则对应脾胃，脾胃为后天之本，又居于中焦，为人体气机升降之枢，如《四圣心源·劳伤解》云：“脾为己土，以太阴而主升，胃为戊土，以阳明而主降，升降之权，则在阴阳之交，是谓中气。”[1]中土之气升降浮沉，循环往复，就形成了人体自身的一气周流。具体而言，即中土这股气，在脾土升清的作用下，自左路化为清阳上升，肝木随己土上升，肝气宣达温升化热生心火，肾水随肝木亦左升而上济心火；在胃土的和降作用下，自右路化为浊阴下降，肺金随戊土下降，肺气收敛清降化寒生肾水，心火随肺金右降而下温肾水，使得中土冲和，肝气宣升，肺气敛降，水火既济，形成一个以中气为枢轴、为动力，肝肾之气左升、心肺之气右降的动态周流变化。彭子益在《圆运动的古中医》将其描述为：“人身中气为轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵。”[2]由此可见，脾胃的气机升降作用至关重要。一方面，脾升胃降，肝木升发与肺金肃降，心火下煦与肾水上滋，肺之呼气与肾之纳气等均在脾胃升降斡旋下完成；另一方面，脾气主升，胃气主降，共同完成化生水谷精微以营养全身，为后天之本，升则上输心肺，降则下归肝肾，由此升降出入、承上启下，维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”（《素问·至真要大论》）的生理功能。因此，若中气善运，各脏腑间气机运动有序、升降出入协调，即可通过气化作用，升清降浊，输布精微，排泄糟粕，共同完成机体的新陈代谢，促进生命活动的正常进行，而百病不生。诚如黄元御所述：“平人下温而上清者，以中气之善运也。胃主受盛，脾主消磨，中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病。脾升则肾肝亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，故金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。”反之，若中气虚衰，气机升降无序，则百病由生。臌胀病即因中气衰败，出现湿土不运，肝脾不升，肺胃不降，气不化水而抑郁于下，水不化气而泛溢于上，人体气机无法正常周流，水湿停聚而发病。如《四圣心源》臌胀根原篇云：“臌胀者，中气之败也。肺主气，肾主水，人身中半以上为阳，是谓气分，中半以下为阴，是谓水分。气盛于上，水盛于下，阴阳之定位也。而气降则生水，水升则化气，阴阳互根，气水循环。究其转运之枢，全在中气。”故臌胀究其根源为中气之败，湿土不运，金木郁而升降窒。

2 治则治法

导师在临床治疗臌胀病时，遵循“治中以培升降之用，燥土而拨转运之机”，从斡旋中土入手，用药以泻湿燥土为法，使左路木火升发，右路金水敛降，恢复疏泄之能，水利邪去，则臌胀可除。选方苓桂浮萍汤加减，组方茯苓20 g，泽泻30 g，浮萍20 g，陈皮12 g，法半夏10 g，大腹皮20 g，杏仁10 g，桂枝6 g，甘草6 g。方中茯苓甘平，桂枝温通阳气，是利水渗湿的首选药。《金匮要略心典》曰：“桂枝得茯苓则不发表而反行水。”即可知桂枝与茯苓相辅相成，缺一不可[3]。泽泻能行水而上，使阴津上滋，利水之中又补阴不足[4]。浮萍利水消肿，因其生于水中而能出水上，且其叶入水不濡，是其性能敌水者也，故凡水湿之病皆能治之；半夏、陈皮降肺胃之气、利湿降浊，杏仁宣肺化气，以复中土升降之动力；大腹皮除胀满、化湿浊、利小便；全方以燥土和胃降逆，宣肺助降，通调水道为主，并佐以少量甘草固护中土，防止过于降阴利小便而致清阳不能升散。如此水行木疏，升降有序，而水气之病得消。

3 典型验案

患者徐某，男，51岁。2018年2月因“腹部胀满2月余，加重1周”就诊。患者自诉发现乙型肝炎病毒感染3年余，后自动停药，具体停药原因不详，在医生指导下服用润众（恩替卡韦分散片）抗病毒治疗，2月前出现腹部胀满，食欲减退，乏力，于当地医院住院检查，诊断为乙肝后肝硬化失代偿期，给予保肝、利尿、输注白蛋白等治疗，腹水减轻出院。近1周，患者再次出现腹胀，脘闷纳呆，稍感乏力，为求中医治疗，前来我院就诊。初诊：患者诉腹胀满，饮食欠佳，体倦乏力，睡眠可，小便正常，大便溏薄。触其腹部稍大，按之不坚，可叩及移动性浊音，双下肢稍浮肿，舌略红，苔白腻，根部明显，脉弦滑。平素易腹泻，喜饮酒。门诊查消化系彩超提示肝硬化；少量腹水。中医诊断：臌胀，证属水湿壅滞，胃失和降；治以燥土和胃，宣肺利水。处方：茯苓20 g，泽泻30 g，浮萍20 g，陈皮12 g，白术12 g，法半夏15 g，大腹皮20 g，杏仁10 g，桂枝6 g。共7剂，水煎服，日1剂，少量多次温服，嘱其禁酒，勿劳累。

二诊：患者7天后前来复诊，自述腹部胀满较前稍好转，食欲改善不明显，诊其脉象较前应指缓和，守上方加焦神曲12 g，麦芽12 g，共10剂，以巩固治疗。后随访患者腹水基本消除，食欲恢复正常，乏力好转，嘱其规律服用抗病毒药物，畅情志，忌饮酒，注意休息，定期复查肝功能，乙型肝炎病毒载量测定，消化系彩超等。

按：患者既往慢性乙型肝炎病史，出现腹部胀满，移动性浊音呈阳性，双下肢稍浮肿，查彩超提示腹水，诊断臌胀明确，加之其平素喜饮酒，酒为水湿之品，又可助热，故其舌苔腻，是为湿邪所困，然患者脉弦滑大，阳气未虚，故考虑臌胀由水湿壅滞、胃失和降所致，治疗当从中土脾胃入手，以法半夏燥土和胃降逆，茯苓、泽泻培土泻湿，浮萍利水，大腹皮除胀满，神曲、麦芽疏通胃肠，恢复胃右转之力，杏仁宣肺气，桂枝调达肝气，诸药合用即宣肺降逆，燥土疏木，恢复中土之气的正常枢转。

4 结语

臌胀病是消化内科常见的难治病，徒用攻逐之品消除腹水虽有疗效，但不能巩固，旋即复起，伤人体正气，使之更加缠绵难愈。故导师在临床治疗当中，重视斡旋中土，恢复机体一气周流、如环无端、圆融和谐的正常状态，不仅固护人体正气，而且使气水循环，臌胀可除，疾病得消。导师用此法治疗臌胀病之特色与创新之处，值得临床借鉴和推广。