大学协作附属医院外科临床实习培训的新思考

冯伟 蔡小丹 林斌 汪启乐 周刚 朱润民 戴爱华 邹会玲

医学临床实习阶段是整个本科医学教育的重要时期，是培养医学生掌握疾病的基本理论、基本知识、基本技能，从而全面认识疾病的关键时期，也是每个医学生成长的必经之路。对于地区性大学协作型附属医院，每年的临床实习以本科教育为主，目前在本科就业形势严峻的影响下，医学本科生就业压力大，大部分实习的医学生选择继续考研深造，而往往忽视临床实习，使得临床实习特别是外科临床实习培训质量无法得到保证[1]。而临床实习教学的效果将直接影响医学生人才培养的质量。根据我院科教处统计，近三年我院约120名本科实习医学生中75%有明确的考研需求，而83.3%的医学生也希望在积极备考的同时能够得到良好的临床实习培训。针对如此新形势下的临床实习培训特别是外科培训，本研究几点的思考和改进。

1 以需求为导向，建立健全三位一体的培训考核体系

正是要适应考研理论知识和临床实践知识两手都要抓，两手都要硬的临床实习需求，我院改变以往科教部门安排统一轮转，各教研室负责教学质量的培训考核模式，设立由医科大学参与指导的专门的院级临床实习基地，由基地主任全面负责临床实习培训考核工作，并对学校和医院双重负责。在此基础上形成“实习基地主任-各专科主任-教学秘书-教学助理团队”的垂直管理人员架构。其中由基地专职教学秘书根据徐州医科大学医学生临床实习大纲制定统一的实习规章制度，确立实习规范、实习标准、实习考核标准以及临床实习实践操作标准和流程[2]，落实、检查学习和劳动纪律情况，负责实习期间的考试考核，填写并呈报实习成绩，了解实习学生的学习和思想情况，及时解决出现的问题，负责有关实习工作的各种文件、试卷等材料的保存归档等工作。同时在新成立的临床模拟培训基地内负责规范临床技能培训标准制定并加强医学生临床技能的模拟强化训练，提高医学生临床实践能力。同时定期组织带教师资培训，加强教师对标准的学习和精准把握，加强对教师的临床技能培训考核等而各专科兼职教学秘书全面负责各科室实习的教学安排及学生管理，根据各专科特点安排临床教学查房、病案讨论，根据专科培训大纲要求组织理论与实践技能培训考核，根据学生实习需求落实指导教师，特别在外科临床实习实践中增加外科带教师资团队模式，在团队中增加有责任心的住院医师参与带教，解决外科临床实践中理论、操作、交流、病历书写不同环节问题。形成“教学基地-教学秘书-教学团队”具体负责三位一体的培训考核体系[3]。

实行新的培训考核体系就要以临床技能培训考核提高为检验标准。我院借助徐州医科大学医学生临床技能竞赛这个契机，自2016年开始在基地内部组织带教老师和学生全员临床技能操作培训，内容涵盖国家执业医师考试实践技能考试范围，并推荐优秀选手参加“徐州医科大学校级临床技能竞赛”，连续3年获得优异成绩。同时通过竞赛形式锻炼和培养了新的一批年轻教师，建立起临床技能培训教师师资库，形成了完善的师资团队，为今后进一步完善临床医学生的技能培训储备了教师力量。

2 以互动反馈的方式助力教学相长

临床实习培训特别是外科临床技能培训目的是成就将来合格的医生，有些临床外科实习培训可能在很多考研医学生当中将成为接触其他学科的唯一甚至最后的机会。而随着医学知识迅速膨胀，医疗体系的复杂程度日益增加，专业化水平越来越高，传统的教师授课-操作示范-指导操作的单向培训方式也已不再适应新时期临床培训特别是外科技能培训的要求。这就需要按照临床实习大纲整合临床技能培训内容结合本院实习医生临床技能需求以及临床实践技能教学基地的资源，形成新的有利于学生和老师互动反馈的学习指导培养新方式。

结合临床培训基地现有资源，按照“以临床技能为主导，以培训内容为核心”的要求，对临床技能培训内容进行“流程化、模块化”的整合，按照实习大纲和执业医师实践技能考核为要求，建立并形成了医疗文书书写、体格检查、常见症状鉴别、基本实践操作、辅助检查判读、常见疾病诊疗、急救复苏、健康宣教和沟通交流等模块化培养能力单元。在每个单元模块下根据外科医生培养特点，将培养的考核内容再分为两部分：临床基础能力考核和临床操作技能考核。临床基础能力采用Mini-CEX测评（医疗问诊；体格检查；沟通技能与人文关怀；临床思维与资料;整体表现）[4-5]，而临床操作技能采用DOPS测评（了解适应证及相关解剖知识；取得患者及家属同意；操作前准备；适当的止痛或镇静；操作能力；无菌技术；适时需求帮助；术后处理；沟通能力；人文关怀；整体表现）。Mini-CEX/DOPS评测工具对测评实施双方都具有反馈性[6]，二者都具有“实时反馈”这一环节，使得实习医师互相能够当场知道自己的不足，学生印象深刻。而带教老师则能及时了解学生知识的盲点和技能的弱项，可以在第二次测评前给予针对性教学指导。临床兼职教师在给学生评分和反馈的同时可以对照评分项目进行自我评价，特别是对于团队中的住院医师还可以从中重新思考和修正自己在临床工作中的不足和得失，从而促进教学相长并能确实做到临床实践技术和经验的传承。

3 以模拟平台为契机，促进医学人文素质的养成

随着社会进步、公民意识和法律意识的不断加强，社会对医学人文的要求越来越高。除了临床的知识、技能之外，患者更加注重诊疗体验，医学不仅是治愈身体，更是一种情感的交流和心灵的关注。而关注人文，虽然有赖于临床教师的言传身教，经过观察教师和患者的交流、举止，经过长期的耳濡目染、潜移默化，能够达到一定的水平。但由于临床实习时间短，考研理论学习占用较多时间，实习医师并不可能在短时间内体会和领悟人文精神的真谛。反而自身切实的体验并由此产生的感悟对其自身的影响会更深刻而持久。所以我们除了集中的人文理论学习以外，针对临床实践时间有限，目前临床患者多数对实习医师不能够很好配合的新形势，在临床实践基地内部采取模拟现场急救、手术操作等场景和组织实习医师互相组成小组并扮演标准化病人的形式，遵循教师在 “在做中教”和学生在“在做中学”的教学原则，达到促进医学人文素质养成的目的[7]。

在教学实践中，90%以上实习医师表示自愿积极参加临床模拟活动并且从中获益。实习医师在模拟活动中不光可以提高临床各项技能培训，考核前需要亲自熟悉病情并配合相关设计疾病完成病史采集及体格检查，也是对相关原有知识点的复习，可以巩固考研各项理论知识[8]。同时还可以切身实地地换位思考，可以学习与患者交流的基本技巧，提高平时临床病史采集、病历书写以及基本操作的能力。由于我们采取的是由高年资教师设计的标准示教或现场示范模拟场景，通常先由实习医师分组完成在互相扮演的标准化病人的交流、病史询问、体格检查，由于分别扮演角色处在医患不同的角度，对人文关怀的理解可能有差异，才可以学会更多地从患者的角度来思考和处理医患关系问题[9]。接着由住院医师参与再次进行，此时实习医师可以通过观察体会，认识自身的不足。最后通过仿真模型来完成有创性或隐私性检查或操作，做出初步诊断和提出治疗方案。这个过程同时也是对住院医师规范化培训进行了考核，可以发现存在的问题并及时改进。考核过程结束后能得到及时反馈，不足之处得到及时纠正和补充，所以此种方法既是考核也是教学。既有助于实习医师找出差距，弥补知识积累的不足，又可以激发学习的兴趣，提高学习的积极性和主动性。最重要的是在此种场景文化中实习医师更能够进行换位思考，增加作为患者的感同身受，有利于人文素质的提高[10]。

通过新形势下不断改进实习医师的培训培养模式，使医学生能够获得更好的临床实习效果，夯实临床基本知识和技能，提高人文素质，这充分体现了协作型大学附属综合性医院在实习医师培养中的作用，也顺应了我国教育和医疗卫生体制改革发展中的需求和二者未来协同改革中的趋势[11-12]。