专业导向CBL在非麻醉学规培医师培养的教学改革

张邓新　杨轶群　张斌　孙健

我国于2013年正式启动住院医师规范化培训制度，随着2014年系列配套文件的颁布，既有中国特色又有国际规范的现代住院医师规范化继续教育全面实施，这在我国医学继续教育历史上具有里程碑式意义[1]。但是，由于我国住院医师培训起步较晚，对培训内容、培训时间、培训考核等方面尚缺乏统一标准；因此，作为我国医药卫生人才发展战略的国家制度，其政策体系尚待不断完善，各专业相关培训过程的评估和质量监控体系，尚需在实践中应进一步探索，以期实现卫计委提出的“为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床诊疗技能，能独立诊治常见病、多发病的合格医师”的规培目标[2]。

麻醉学是临床医学中重要的综合性学科，对患者麻醉策略的制定与实施，必须全面掌握包括内、外、妇、儿科以及急救、危重病医学等各个专科的病理生理学、解剖学等基础理论知识并与实际操作相结合[3]。对于非麻醉专业的规培医师，目前的培训大纲在麻醉科轮转时间只安排1～2个月，而他们对于麻醉学的认识仅来自于《外科学》“麻醉与复苏”章节，只能浅尝辄止的了解麻醉学的最基本知识。如何教学使非麻醉专业的规培医师通过短时间轮转，掌握与自己本专业密切联系的麻醉学知识，避免今后工作中遇到问题，事无巨细都要请麻醉科会诊，是个现实而值得探讨的课题。

1　非麻醉专业的规培医师麻醉科培训现状

1.1　非麻醉专业规培医师自身对麻醉学培训的认识

通过近四年对非麻醉专业规培医师在本麻醉科培训基地轮转期间学习的实际状况及问卷调查，学员们对麻醉学培训认识的问题主要表现在：（1）由于培训时间较短，认为学不到什么知识，积极性不高；（2）麻醉学专业性强，认为学习的知识与技能在今后的工作中对自己执业并不重要；（3）在麻醉科培训只要学习气管插管，蛛网膜下腔穿刺（腰穿）即可；而对于围手术期各种并发症的急救处理、心肺复苏等必须掌握的基本功学习的必要性认识不深入；（4）根据大纲要求，到麻醉科培训的非麻醉专业规培医师大多为手术科室的医生；轮转期间回到自己科室应付人员不足。

1.2　非麻醉专业规培住院医师教学中存在的问题

目前我国麻醉医师的现状是人员严重短缺，在职麻醉医生劳动负荷很重[6]。在完成日常临床麻醉工作的同时，如何做好教学工作，尤其是非麻醉专业规培医师教学值得探讨。（1）大部分带教老师，虽然获得规培医师带教资格，但是缺乏教学经验，对非麻醉专业规培医师的教学目的不明确；（2）通常把麻醉专业学员作为带教重点，而对非麻醉专业规培医师要求不甚严格；（3）对非麻醉专业规培医师的带教老师不固定，督导指向性不强；（4）带教老师与学员之间交流沟通不到位，非麻醉专业规培医师所想要学习的内容与老师的教学内容有较大差距；（5）日益紧张的医患关系使得带教医师怕担风险、不敢放手让非麻醉专业规培医师临床操作实践，直接影响教学质量。

2　专业导向CBL在非麻醉学规培医师培养的教学改革

面对非麻醉学规培医师培养的现状与存在的问题，本项目进行专业导向CBL方案对非麻醉学规培医师进行教学改革。在大纲规定的1～2个月学习期间，结合每一位学员自身专业方向，实施个性化的临床教学。非麻醉学规培医师进入科室后，根据其专业方向分配进入不同的专科麻醉组，指定各专科麻醉组高年资主治医师以上的老师一对一带教。

2.1　专业导向CBL的麻醉前评估与准备

麻醉前评估与准备的内涵，其实反映了各专科医生对患者病情及合并症的了解程度，对患者在围术期可能出现风险的预见和控制能力。在临床工作中，手术医生对合并心、肺、脑等重要脏器功能障碍的患者，是否可以耐受手术、麻醉？对合并症该如何合理调控进行术前准备？手术医生大多缺乏相关知识也不求甚解。出现的情况，要么依赖麻醉科会诊；要么患者入手术室后，由于处理不当或准备不充分，只能暂停手术返回病房。

专业导向CBL的麻醉前评估与准备，要求非麻醉学规培医师结合自己本专科病例，学习并掌握患者麻醉前评估的要点与准备方案。例如，长期吸烟合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的肺癌择期患者，要求胸外科规培医师能够正确评估患者的心肺功能并学习如何做好充分的术前准备；需要规培医师学习的重点内容包括：（1）吸烟患者的择期手术，至少戒烟多少时间可以减少开胸后的呼吸系统并发症；（2） COPD患者肺功能检查指标：FEV1/FVC、FEV1%、RV/TLC、RV的意义；是否需要进一步行血气分析；根据这些指标初步判断肺部手术后患者是否需要呼吸机支持治疗；（3）如何指导COPD患者术前肺功能锻炼；（4）该类患者术前是否需要药物干预，包括抗炎、止痉、化痰、激素雾化等；（5）COPD患者是否合并肺源性心脏病；如果存在心功能受损，如何合理调控准备；（6）是否合并诸如脑梗死等其他并发症可以削弱患者术后呼吸功能，如何提前干预这些并发症。

其他非麻醉学专业的规培医师如普外科、妇产科、儿外科等的教学，亦是如此，结合本专科病例的分析，指导学员们学习必须理解与掌握的麻醉学知识。

2.2　专业导向CBL的临床麻醉实践

虽然麻醉学专业性较强，但是临床麻醉实践中，很多基本操作与理论也是非麻醉学专业规培医师必须掌握的内容。仍以长期吸烟合并COPD的择期肺癌手术患者为例，在麻醉实施教学过程中，对胸外科规培医师重点学习内容包括：（1）除使用麻醉机外，熟练掌握心电监护仪、除颤仪的操作，基本熟悉呼吸机的操作与调节；（2）学会开放气道三步手法、放置口咽通气道、面罩加压供氧、气管插管、心肺复苏等必备技能；（3）了解深静脉置管的适应证、并发症，置管期间导管的管理，学会动脉穿刺血气分析；（4）作为胸外科手术医师如何与麻醉医师合作，尽量避免肺癌手术操作时对心、肺功能的影响[7]；（5）对于合并COPD的肺癌患者，开胸后、术中单肺通气时，手术医师如何配合麻醉医师进行肺功能保护；（6）根据手术方式及患者术前肺功能检查、术中血氧饱和度的维持及心血管状况，学会评估术后患者是否需要呼吸机支持治疗；（7）学会围术期常规药物，尤其是心血管活性药物的使用；（8）掌握胸科手术术后疼痛的特点，镇痛不足与镇痛过度对呼吸、循环的影响[8]，如何与麻醉医师配合制定患者个体化的术后镇痛治疗方案。

胸外科患者围术期常常合并呼吸、循环障碍，结合临床病例的系统学习，有助于胸外科医师抢救处理患者时得心应手；有效地应对突发的呼吸抑制、通气障碍、心血管变化甚至心跳呼吸骤停等进行急救复苏，而不是等待麻醉科医师的到来，错过了最佳救治和康复的机会。

夏斌、郑耀东用固定比率法、加特曼法分析了我国1985—1997年第一季度的游资总量，〔1〕刘超运用夏斌、郑耀东的固定比率法，对1997年至2005年前10月的国内社会游资总量进行了测算。〔2〕刘超认为，根据夏斌、郑耀东的计算方法，我国游资量除1999年有所增加外，自1997年以来总体是趋于下降的。到了2002年出现了拐点，从正数变面了负数，也就是从2002年开始没有社会游资。本研究运用该方法对2005至2011年我国的社会游资总量进行测算(结果如下表)。

2.3　专业导向CBL多模式麻醉学教学

专业导向CBL的多模式麻醉学教学就是利用各种教学手段与方式，非麻醉学规培医师结合自身专业的典型病例，全面学习麻醉学的相关知识，改变传统的“以授课为基础”的学习方式。教学过程中，鼓励学生积极参与分析讨论，最大程度缩短理论与实践之间的距离，提高临床解决问题的能力[9]。日常的临床麻醉工作是运用CBL教学法最好的平台，对于围麻醉期的相关问题，都可以成为生动的教学内容和教材。以长期吸烟合并COPD的择期肺癌手术患者为例，在专业导向CBL多模式麻醉学教学中，对胸外科规培医师重点学习内容包括：（1）以多媒体形式进行专题讲座，譬如“胸科手术的麻醉”、“肺癌手术围术期呼吸循环管理”，组织有临床教学经验的高年资医师采用提问、讨论、讲评、总结的形式；（2）每个学员出科前必须就本专业病例结合麻醉学知识行病例分析讲课一次。在课件的准备过程中，规培医师们查阅文献、复习教材、准备教案，达到了学习的目的；学员们通过互动、老师讲解，发现更多易被忽略的问题，促进了对知识的全面、系统掌握，尤其是培养了解决实际问题的能力；（3）合理应用微信互动平台[10]，带教老师把富有专科特色的麻醉学知识每周推送，如“胺碘酮在心脏外科临床应用思考”、“急性肺栓塞的诊断与救治”，以及微信平台发布典型病例的讨论等大大增强了教学效果；（4）进行专科迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）。Mini-CEX是一种评价住院医师临床能力的测评工具，包括观察和评价住院医师的知识、技能、态度以及适时反馈。Mini-CEX除了教学效率高，还包括“实时反馈”这一环节，把问题实时反馈给学员，让学员当场认识到自己知识与技能的薄弱之处；同时也促进临床带教老师的教学水平，从而实现教和学的相辅相成[11]。

3　专业导向CBL在非麻醉学规培医师培养的教学评价

本院麻醉科为省级临床重点专科，为省级麻醉学住院医师规范化培训教学基地。科室采用专业导向CBL培养了11名非麻醉专业规培住院医师，涉及胸外科、普外科、妇科、重症医学科等多个专科。这些医师规培时间虽然只有1～2个月，但是通过学习满意度、教学满意度及对麻醉学兴趣度问卷调查，均达90%以上。非麻醉学规培医师对在麻醉科轮转阶段的学习发生了颠覆性认识，均认为学到了应该掌握的知识和技能，而且重点突出，对今后自己所从事的专业工作有极大的帮助。

4　专业导向CBL在非麻醉学规培医师教学改革的意义

毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）将规范化培训依次分为4个阶段：对知识的学习，对知识的掌握，对知识的应用，融会贯通应用知识[12]。规范化培训的要求是对学员最终能力的培养，也是规范化培训的最终阶段。由于麻醉学专业的特殊性以及目前非麻醉专业规培医师培训计划相对普遍性，如何打破常规，在较短的时间内，最大限度地调动规培住院医师的积极性，发挥其主观能动性，以达到预期的教学效果，把非麻醉学规培医师进行合格培养，是本教学改革的目标。

通过专业导向CBL对非麻醉学规培医师的教学改革，使学员们结合各自专科病例，在参与临床麻醉工作过程中，学习本专业与麻醉学的结合点、交叉点，从而培养自己综合的医学知识，全面提高自己在以后执业过程中的临床诊治能力；同时，使学员们学习麻醉及危重病知识和急救技能，提高临床各科室危重病治疗的整体水平，这对提高医疗质量、保证医疗安全、减少或杜绝医疗纠纷都有重要意义。住院医师规范化培训在欧美等发达国家已经形成了完善的规章政策，我国的住院医师培训刚刚起步，如何在实践中进一步完善相关政策和办法以保证培训质量，需要我们不断探索和改革。