留学生《医学微生物学》PBL案例的撰写体会

寻萌　韩蕾　杜忆华　徐纪茹　陈艳炯　杨娥　刘成程　郭熠洁

随着我国综合国力及国际影响力的日渐增强，来华留学生数量也逐年增多。留学生教育已成为我国高等教育的一个重要组成部分，也是衡量高校教育水平的一个重要标志[1]。《医学微生物学》是医学院校重要的基础核心课程，联系着基础与临床，在学生专业技能培养中具有十分重要的作用，其教学效果的好坏直接影响着留学生教学的整体效果[2]。

PBL（problem based learning）教学模式是由美国神经病学教授霍华德·巴罗斯（Howard Barrows）于1969年创立的一种自主学习模式[3]。是一种以问题为基础，学生主动思考、教师加以引导、合作学习的课堂教学方法[4-5]。PBL强调以学生的主动学习为主，将学习与问题挂钩，通过具体问题，把学习融入到有意义的情景中，通过学生自主探究和合作来解决问题，发现隐含在问题背后的科学知识，从而形成解决问题的技能和终身自主学习的能力[6-7]。PBL教学模式在提升学生创新思维、表达能力、人际交流能力及个性心理素质等方面具有明显的优势，是目前国际上较为流行的优秀教学方法。

根据模型结果和上述分析发现，三大城市群因不同影响因素的作用，呈现出不同的居民生活用电模式。产业结构对京津冀城市群城镇生活用电更明显，呈现出“产业结构主导型”城镇居民用电模式;人口因素对长三角城市群城镇居民生活用电更重要，呈现出明显的“人口主导型”城镇居民用电模式;可支配收入对珠三角城市群城镇居民生活用电的影响更突出，呈现出“收入主导型”城镇居民用电模式。

目前，我国的大多数高等医学院校仍采用的是以授课为基础的传统教学模式。这种模式强调教师在教学中的主导地位，学生被动接受知识，学习过程单调枯燥，不能充分调动学生的学习积极性，容易使留学生产生抵触情绪，影响教学质量[8]。因此，对于留学生的教学应采用适合他们性格特点和学习特点的授课方法。PBL教学模式便是很好的选择。而全面开展PBL教学最关键的第一步就是编写高质量的案例。目前可以使用的英文PBL案例非常少，需要代课老师自己编写，因此，如何撰写一份合格的案例就成了我们需要相互讨论和深入交流的课题。本文即以我们课题组编写英文PBL案例的体会和学生反馈意见为基础，对留学生《医学微生物学》案例的格式、内容、撰写技巧等问题进行总结，为今后大面积实施留学生PBL教学提供参考。

1　案例撰写格式

PBL案例分为学生版和教师版。学生版案例格式较为简单，即由案例题目与4幕情境组成，每幕情境单独一页，上课时分页发放给学生。

教师版分为封面和正文两部分。封面内容包括：案例版权单位，题目，案例编号，使用区段，使用对象，作者，作者联系方法，编写日期，版权申明等。正文第一页撰写该案例总体的撰写背景、摘要、关键词、主要学习目标和次要学习目标。随后是各个情境，每个情境下面又提供各个情境的关键词，建议分配时间，主要学习目标，次要学习目标及教师提示用问题。4幕情境结束后，提供本案例所有的参考资料。最后，附参考的案例机制图[9]。

案例均改编于临床实际病例，情节真实合理又充满故事性，抓住学生的好奇心，使其能够围绕案例提出问题并加以分析和讨论，层层递进地达到学习目标。

2　实际案例展示

该男子近一个月体重减轻，发低烧，夜间还盗汗。于是，医生又对他进行了结核菌素试验，并将其粪便送检，涂片染色检查和培养抗酸杆菌。同时，患者的粪便也被送去检测寄生虫。该男子服用了易蒙停和抗生素后，腹泻没有好转。

2.1　情境 1

一位56岁的中年男性因长达1个月的慢性腹泻和自觉疲乏住进了消化科病房。主管医生按慢性腹泻原因待查，给他做了全面的检查。但让医生惊讶的是，检查结果显示该男子尿糖（-），肾功、甲状腺功能正常，全腹B超、胃镜、结肠镜及钡餐也未发现异常。血液检查及粪脂定量试验也排除了乳糜泻。

《中华人民共和国车船税暂行条例》[8]规定专门用于农业生产的拖拉机免征车船使用税。现实中农业生产者劳作需要的交通工具除了拖拉机还有其他车辆，如农业运输机械（农业运输机械是将各种农业生产资料、农副产品和生活资料等从一个地点运送到另一个地点的交通工具），包括各种农用车辆、农用船舶和农用索道等，均应实现免征车船使用税，并给予使用者免费进行工具的检测、保养，提供服务的机构能够享受相应税费的减税，这样可以降低使用事故率，给农业生产者营造良好的生产环境。

对情境4的讨论，大多数同学能准确提出卡氏肺孢子菌肺炎，但也有个别同学认为是肺炎球菌肺炎，需要教师引导才能纠正认识。大多数同学对HIV病毒侵犯神经胶质细胞引起痴呆综合征认识比较清楚。

2.2　情境 2

下面展示本课题组编写的一个题目为“找不到原因的腹泻”的案例。为了使广大读者更容易理解，将其翻译成中文。

教学目标：希望同学能够掌握结核病的临床症状及结核分枝杆菌感染的检查方法，包括人体结核菌素实验和标本抗酸染色等检查方法。

2.3　情境 3

3天以后，结核菌素实验结果显示阴性。医生们都感觉非常奇怪，怎么一直找不到病因呢？周一，消化科主任大查房，主任仔细研究了这个患者后，抱着试试看的态度对主治医生说：“做一下HIV抗体ELISA试验吧”。实验结果回报阳性。患者的血液被立即送到省疾控中心进行了HIV抗体蛋白印迹试验。结果仍然显示阳性。医生追问病史，患者说，由于家里穷，8年前他到苏丹劳务输出过一年。在苏丹期间，生了一场病，虽然当地诊所卫生条件很差，但是为了治病在诊所输了液。患者外周血CD4细胞计数232个/mm3。医生给予患者拉米夫定、依非韦伦和替诺福韦，并嘱咐患者一定要按时定量服用。由于经济紧张，患者自己提出了出院。

教学目标：希望学生掌握HIV感染诊断的初筛和确认实验。HIV的传播途径。CD4细胞计数的临床意义。艾滋病临床分期、治疗药物分类及使用原则。

2.4　情境4

6个月后，患者由于高热、干咳和严重的呼吸困难再次住进了医院的ICU病房。胸部X片显示广泛的肺部浸润。动脉血氧分压40 mmHg。支气管肺泡灌洗液甲苯胺蓝染色显示圆形包囊。医生问患者妻子，患者是否按时吃药？患者妻子回答，尽管药物都是免费的，但是他无法忍受服药引起的过敏症状，所以没有按时吃药。患者妻子还告诉医生，患者最近总是遗忘些事情，和人交流也出现了困难。

除医学专业知识外，在案例中有意加入人文、社会、心理、伦理、法律等讨论内容，供学生思考与辩论，达到整体教育或通识教育之目的。

3　案例编写原则

3.1　根据真实病例编写

例如，笔者在讲授《春》时，考虑到这是一篇文笔优美的散文，笔者在阅读教学时先给学生播放了轻柔的轻音乐，伴随着动人的音乐，笔者引导道：“提到春天的时候，你会想到什么？有什么样的感受呢？我们来看看朱自清笔下的春是什么样子吧！”在音乐中，学生的思绪与情感被带动起来，很快便进入了情境，对文本也有阅读的兴趣。这种“留白”的情境创设，可以给学生更多想象与思考的空间，以更好地开展进一步的教学。

3.2　题目简明扼要，语言生动

案例题目有趣好记并留有悬念，能够激发学生继续阅读的兴趣。案例语言生动活泼、贴近生活，摆脱教科书式描述，让学生感觉这些案例就像发生在自己身边的朋友身上，非常亲切，有带入感[10]。

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3.3　一个案例多个学习目标

在情境2的讨论中，根据患者的临床表现，学生提出患者可能是结核分枝杆菌的感染，并总结出结核分支杆菌的临床症状，检查手段，包括人体结核菌素实验、采集标本涂片抗酸染色和培养。

3.4　素材丰富

针对内容，提供高清晰度图片，比如，患者表现，X射线、CT、B超等影像学图片，心电图、血管造影和组织病理学切片图等。一方面帮助充分展示案例内容，另一方面也提前让学生接触影像学和辅助检查手段，为日后进入临床阅片和判读辅助检查结果打下基础。

3.5　加入人文、伦理等议题

教学目标：希望学生了解因未正规服药，发生了抗艾滋病药物耐药的情况。掌握艾滋病的并发症，包括卡氏肺孢子菌肺炎的临床表现、X线胸片表现、检查方法及艾滋病痴呆综合征等中枢神经系统表现。抗HIV药物的副作用及中国抗HIV药物免费的国策。

3.6　案例修改

案例初稿编写好后，请不同专业的临床医生和教师进行修改。确认案例内容无误后，将案例递交给我系客座教授美国纽约州立大学微生物学William T Ruyechan教授完成英文使用规范检查和修改。

4　案例使用效果及学生反馈

4.1　案例使用效果

在情境1的讨论过程中，学生的思维非常活跃，大胆合理提出了慢性腹泻的各种原因（表1），远远超出了教师的预期。并建议进行呼气试验、粪便细菌培养和涂片检查、HIV感染检测、痰涂片抗酸染色或培养检查结核杆菌及胸片检查肺结核等。

强化相关人员责任意识、科学统筹教学训练、做好场地器材保障、抓好医疗保障服务等方面都只能从外部降低训练伤发生的风险，而最主要的还在于参训者本人。参训者除了具备一定的训练安全知识外，还要增强个人身体素质，有关研究表明，身体素质全面、过硬的人，发生训练损伤的比例相对较低。宁愿在训练场上流血，也不愿在战场上灭亡。从某种程度来讲，越贴近实战、贴近战场的军事训练，就越容易发生训练伤，参训人员还应保持一颗强大的内心，训练场上越是畏首畏尾、紧张、焦虑的人越容易受伤。

在教学大纲的范围内，在一个案例中穿插多个学习目标，比如多个病原体，通过鉴别诊断，增强印象。通过识别、探寻、讨论，完成最初设立的学习目标。引导学生从多个角度，多个学科全面考虑和解决问题，为学生提供了临床问题的解决思路和方法，提高学生的临床思考能力[11]。

在情境3的讨论中，部分同学掌握不好艾滋病的临床分期，将本案例归为2期，即无症状潜伏期2期。但对艾滋病治疗药物的掌握非常全面。

电弧焊是熔化焊中最重要、应用最广泛的一种焊接方法，包括焊条电弧焊、埋弧焊、气体保护焊等。电弧焊是以电弧的形式将电能转变为热能来熔化填充金属和母材，形成焊缝。弧焊电源是用来为焊接电弧提供电能的一种专用设备。不同性能的弧焊电源对电弧的燃烧有着不同的影响，从而对整个焊接过程的进行和焊接质量的影响也不同，而弧焊电源的影响是通过焊接电弧表现出来的。

教学目标：希望同学能够提出慢性腹泻的多种可能病因，以及应该进行的检查，排除糖尿病、甲亢、消化道肿瘤、感染性肠病等可引起慢性腹泻的原发疾病。

4.2　学生反馈

通过调查问卷采集学生对PBL教学及案例的意见，86%的学生对整个PBL教学非常满意。95%的学生认为上述案例“恰当且合理”，88%的学生认为上述案例“有趣且容易理解”。

5　结语

我校自1995年开始招收海外医学留学生，具有丰富的教学经验。与我国的医学本科生不同，留学生的优点是性格活泼，思维活跃，乐于交流表达。但缺点是自由度大，迟到和旷课比较严重[12]。因而，针对留学生的特点，PBL是更合适留学生的教学模式，也是留学生教学今后发展的方向。本课题组开展的《医学微生物学》PBL实际教学确实收到了良好的教学效果。课堂上学生积极参与讨论，思维活跃；课后自觉查阅大量资料；回馈时大方得体使用PPT、视频等多种手段，全面系统地展示相关知识点。学生们的表现远远超出了教师的预期，也坚定了我们继续开展PBL教学的决心。我们将在今后的教学中不断更新改进，撰写更高质量的案例，引导学生从多角度全面考虑和解决问题，激发学生的学习兴趣，提高教学效果，全面开展留学生《医学微生物学》PBL教学。

在生物免疫系统中，选择应答的抗体依据其亲合力进行一定规模的克隆，克隆的数目与其亲合力成正比.基于这一原理，对每个抗体进行克隆操作 ：