柴胡理中汤治疗失眠症体会※

范丽娜 张鹏鹏

（1 山西中医药大学针灸推拿学院，山西 晋中 030619；2 山西省人民医院中医科，山西 太原 030024）

柴胡理中汤是门九章教授多年临床实践而总结的经验方，与小柴胡汤具有一脉相承的关系，在小柴胡汤基础上加白术、茯苓、片姜黄组成，针对饮食所伤、情志失调而设，主治脾虚湿盛，肝胃不和之证，应用范围广泛，几乎涵盖了临床各科。笔者在临床中用于治疗失眠症有较好疗效，现报道如下。

1 卒中后失眠

赵某，女，59岁，农民，2018年3月17日初诊。患者1年前因“言语不清、右侧肢体无力1天”于我院就诊，经核磁检查诊断为“急性期脑梗死”，给予对症治疗3周后好转出院。患者出院后，继续行包括药物治疗在内的二级预防及肢体功能康复训练。半年前，患者逐渐开始夜间入睡困难，睡后易醒，每日夜间入睡时间3～4 h，多梦，无原因的自行哭笑，白天精神萎靡，急躁易怒，纳差，口干，舌红、有瘀点、苔厚腻，脉弦细。查体：神清语利，左侧肌力正常，右侧肌力4+级。西医诊断：脑梗死失眠。中医诊断：不寐，胆胃不和。治宜和胃利胆，方用柴胡理中汤加减治疗。处方：柴胡6 g，黄芩6 g，姜半夏9 g，党参9 g，炒白术12 g，茯苓15 g，片姜黄6 g，远志6 g，夏枯草15 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂。

二诊夜间入睡可，睡眠时间仍然维持在3～4 h，多梦，乏力，纳差，舌红，苔腻，脉弦细。处方：柴胡6 g，黄芩6 g，姜半夏9 g，党参9 g，炒白术15 g，茯苓15 g，片姜黄6 g，远志6 g，怀牛膝10 g，夏枯草20 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂。

三诊精神可，纳可，夜间睡眠时间5～6 h，睡眠质量尚可，仍有轻度焦虑易怒，舌红，苔腻，脉细。嘱二诊方再服7剂。随访至今未见复发。

按：失眠是脑卒中病人常见的伴随症[1]，发病率较高，却易被忽视，可导致患者生活质量下降，不仅妨碍神经功能恢复，还会诱发脑卒中的再发生。中医来说，中风的基本病机为阴阳失调、气血逆乱，气血衰少是致病之本，病理性质为本虚标实。人之寤寐由心神所控，气血为滋养心神的物质基础，可见中风和不寐有共同的病理基础，在治疗上有殊途同归之意。柴胡理中汤针对脾胃虚弱，湿邪内盛，肝胃不和引起的诸证均可治疗，尤其是本案半夏、夏枯草的相伍顺应了天地间阴阳盛衰的自然规律，暗合了人体营卫循行的节律，正如 《医学秘旨》记载：盖半夏得阴而生，夏枯草得阳而长，是阴阳配合之妙也。

2 长期血液透析失眠

焦某，男，57岁，农民。2017年10月12日初诊。2年前在我院确诊为慢性肾功能衰竭（尿毒症期），后转诊当地县医院规律血液透析1年余。3月前，患者开始出现夜间入睡困难，甚至彻夜不眠，且睡后易惊醒，多梦，白天精神倦怠，乏力，不思饮食，口苦，干呕，皮肤瘙痒，双下肢及双足稍肿，按压（+），大便稀溏，小便频数，有泡沫，舌质淡、苔腻，脉沉弱。西医诊断：慢性肾功能衰竭、失眠。中医诊断:不寐，心脾两虚，肝胃不和。治宜健脾益气，养心安神。方用柴胡理中汤加减治疗。处方：柴胡6 g，黄芩6 g，姜半夏9 g，党参9 g，生白术15 g，茯苓15 g，桂枝9 g，片姜黄6 g，炙甘草6 g，生姜3片，红枣4枚。7剂，水煎，每日1剂，早晚分服。

二诊：服用上方后精神和食欲好转，仍觉乏力，口苦，夜间入睡困难，多梦易醒，舌淡苔白，脉细弱。处方：柴胡6 g，黄芩6 g，姜半夏9 g，党参9 g，炒白术15 g，茯苓15 g，桂枝9 g，片姜黄6 g，远志6 g，牛膝6 g，炙甘草6 g，生姜3片，红枣4枚。14剂，水煎，每日1剂，早晚分服。

三诊：患者精神可，心悸，入睡时间约10分钟，夜间可入睡4小时左右，双下肢未见水肿，大便成形，每日2～3次，夜尿多，舌淡苔白，脉细。处方：柴胡6 g，黄芩6 g，姜半夏9 g，党参9 g，炒白术15 g，茯苓15 g，片姜黄6 g，远志6 g，牛膝6 g，炙甘草6 g，生姜3片，红枣4枚。14剂，水煎，每两日1剂，每日晚饭前温服。电话随访半年睡眠可，目前仍在规律透析中。

按：血液透析患者经过长时间的透析后，会出现不同程度的失眠，也是常见的并发症之一，直接影响到患者血压、心理负担、生活质量，还会增加心血管疾病的发生率。西医研究表明失眠的原因与患者微炎症状态[2]有关。中医认为失眠病位在心，但涉及多个脏腑，血液透析患者血离经脉，日久则耗伤元气精血，波及脾胃而影响受纳水谷和运化精微功能，一方面不能正常化生血液，心血虚，心失所养；另一方面湿邪内生，若加之情志不畅，肝气犯胃，则脾虚湿盛，肝胃不和而失眠。故用柴胡理中汤健脾和胃，养心安神，一诊时双下肢水肿，大便稀溏，脉沉细，用桂枝意在温阳；二诊时用远志、牛膝相伍增强安神之力；三诊时阳气渐复，改为每两日一剂，每日晚饭前温服，目的是既要依靠患者自身机能的恢复来扶正抗邪，又可以减轻慢性病患者长期服药的痛苦，保证能够坚持服药，具有实用性。

3 顽固性皮炎继发失眠

刘某，女，51岁，教师。2017年11月3日初诊。主诉：颜面红斑3年余，加重伴失眠半年。患者于3年前开始出现面部红斑，自觉灼热紧绷，瘙痒，平时口服左西替利嗪片和外用炉甘石洗剂治疗，病情反复。近半年来，患者因工作压力大面部红斑面积扩大，出现皮损，伴有乏力、纳差，胸憋痛、心悸、烦躁、失眠，二便正常，舌淡苔白腻，脉细数。当地医院以“更年期病”给予疏肝解郁治疗，效果欠佳。山西省人民医院行动态心电图及影像学检查，未见双肺及心脏的器质性病变。曾口服艾司唑仑、黛力新治疗，因畏惧药物副作用而自行停药。西医诊断：颜面部皮炎，心血管神经症。中医诊断:瘾疹，气阴两虚、痰湿瘀阻。治宜健脾养阴、燥湿化痰。给予芪元汤和柴胡理中汤两方加减治疗，交替服用。第一方：黄芪30 g，玄参15 g，金银花15 g，当归12 g，丹参18 g，防风10 g，夏枯草20 g，浙贝母9 g，甘草6 g；第二方：柴胡6 g，党参9 g，姜半夏9 g，黄芩6 g，炒白术12 g，茯苓15 g，片姜黄6 g，淡豆豉9 g，栀子6 g，炙甘草6 g，生姜3片，红枣4枚。两方各6剂，水煎，每日1剂，轮流交替温服。

二诊：患者面部红斑及皮损面积减小，瘙痒缓解，面部紧绷灼热感未缓解，未诉胸憋痛，纳可，睡眠未见明显改善，焦虑，夜间仍有多梦，舌淡苔白腻，脉细。第一方：黄芪20 g，玄参15 g，金银花15 g，当归9 g，藿香12 g，佩兰12 g，防风10 g，甘草6 g；第二方：柴胡6 g，党参9 g，姜半夏9 g，黄芩6 g，炒白术12 g，茯苓15 g，片姜黄6 g，牛膝9 g，远志6 g，炙甘草6 g，生姜3片，红枣4枚。两方各6剂，水煎，每日1剂，轮流交替温服。

三诊：患者面部红斑基本消退，心悸减少，口干，夜间可入睡4小时左右，舌淡苔白，脉沉缓。继续给予柴胡理中汤：柴胡6 g，党参9 g，姜半夏9 g，黄芩6 g，炒白术12 g，茯苓15 g，片姜黄6 g，枳实6 g，陈皮6 g，炙甘草6 g，生姜3片，红枣4枚。10剂，水煎，2日1剂，每日晚饭前温服。随访至今面部皮炎未复发，睡眠可。

按：目前不良的生活方式可以导致脾胃运化功能受损，气血生化乏源，脾失健运，脾虚湿停，日久化热，热损阴津，形成气阴两虚之势，遇到诱发病因则发为皮炎；胃气阻滞，痰湿内生，气机不利，扰动心神，出现乏力、胸憋痛、心悸、纳差等症状，总体为本虚标实之证。在本病的治疗中，用到了门纯德教授的联合方组思想，以方为单位，一次性地分别处以两首、三首甚或多首方剂，交替轮服，或循序服用[3]，避免了面面俱到，似是而非的大杂方。以芪元汤和柴胡理中汤两方加减交替服用，一方祛邪，一方守正，同时每个单方中亦是标本兼治，各司其职，共凑益气养阴解毒，健脾燥湿化痰之效，直达病所，殊途同归。