中美疼痛专科护士培训与认证的现状及启示*

丁西萍 ，张巧玲 ，山卉 ，吕爱莉 ，孙凌

（1西安市中心医院，陕西西安，710003；2西安交通大学医学院，陕西西安，710061）

高级护理实践是指对人们现存或潜在健康问题进行有意的诊断和治疗，随着高级护理实践的兴起，各领域相继出现高级实践护士 （advanced practice nursing，APN）[1]， 即拥有深厚专业知识、复杂的决策能力及扩展临床实务的能力的注册护士。研究结果[2-3]表明，高级实践护士可以明显提高患者的满意度、改善临床护理效果，已经成为高质量的临床护理必不可少的一部分。随着卫生事业的蓬勃发展，近年来专科护理需求也越来越高，加强专科护理队伍的建设，已明确纳入“十二五”规划的重点项目[4]。疼痛作为第五大生命体征[5]，已引起广大医护人员越来越广泛的重视，为了更准确地评估患者的疼痛，解除患者的疼痛，提高患者生活质量，迫切需要越来越专业的疼痛专科护士投身于疼痛护理实践中。疼痛管理护士在急慢性疼痛患者护理中发挥越来越重要的作用，我国疼痛专科护士的发展相对于发达国家，发展较缓慢。为此，本研究对疼痛高级护理实践、高级实践护士、专科护士的概念进行了阐明，综述了中美疼痛专科护士的课程设置、培训以及资格认证的现状，提出了我国疼痛专科护理发展中存在的问题以及发展的建议，旨为我国疼痛专科护理发展提供一定的依据。

1 相关概念

1.1 高级护理实践与高级实践护士

国际护理协会将APN定义为拥有深厚的专科知识、复杂的临床决策能力及临床实践能力的注册护士[1]。APN不仅拥有全面的专科知识，还拥有突出的临床决策能力、高质量的临床照护能力以及娴熟的技能，同时也具备一定的科研能力、管理能力[6]。APN主要包括高级全科护士（nurse prac titioner，NP）、临床护理专家（clinical nurse specialist，CNS）、高级助产护士（certified nurse midwife，CNM）和高级麻醉护士（certified registered nurse anesthetist，CRNA）4种类型，这些APN都对医疗行业有着特殊的贡献，在国外护理行业扮演着重要作用[7]，其中CNS的应用最广泛。

1.2 专科护士与疼痛专科护士

CNS在护理实践中起着重要的作用[8]。我国专科护士在借鉴国外APN中的CNS发展而来的，是指在某一领域具有特长的护士 （如急诊科、营养科、重症监护室），其护理对象可以是一类人（如老年人、肿瘤患者），可以是一个问题（如疼痛），也可以是一种疾病（如糖尿病、慢病）等。1980年美国护理协会 （American Nurses Association，ANA）对CNS定义为:通过研究生及以上教育水平，有丰富的临床经验，精通某个临床专科特殊领域的知识和技能，具有卓越的临床实践能力的注册护士[9]。疼痛专科护士 （pain management specialized nurses）是高级护理实践最常见的表现形式，是指在疼痛护理管理中起着引导、协调、实施和教育等重要作用[10]。在发达国家，逐渐由之前医生为主导的疼痛管理，过渡为疼痛专科护士主导的疼痛管理模式[11]。随着护理需求的增加，疼痛管理护士在急慢性疼痛护理实践中发挥着越来越重要的作用。研究表明[12]，临床上以CNS主导的疼痛管理，不仅可以减少康复期患者阿片类药物的使用，而且有一定的经济效益。在我国，疼痛专科护理仍处于起步阶段，疼痛专科护理需求处于中等偏上水平，疼痛专科护理人才的培养已经迫在眉睫[13]。

2 中美疼痛专科护士培训与认证现状

2.1 美国疼痛专科护士培训与认证

美国疼痛专科护士，主要分为两种，一种是普通的疼痛管理护士，以继续教育为主，主要从事疼痛相关的临床护理工作，包括疼痛评估、药物指导、家属及患者的健康教育等；另一种，是疼痛高级实践护士，主要以在校教育为主，类似于APN中的CNS，具备临床高级实践方向的研究生及以上教育背景，是疼痛专科领域的循证护理专家，可以处理和管理个体或群体健康问题，从事疼痛相关的科学研究、教育和指导、领导及管理、咨询和设计等工作，取得了高级实践证书，并通过疼痛资格认证考试。

2.1.1 普通疼痛专科护士

2.1.1.1 培训 继续教育培训由美国护士认证中心（American Nurses Credentialing Center，ANCC）和美国疼痛管理护理协会 （American Society for PainManagement Nursing，ASPMN）承担[14]，主要为地区培训、网络研讨会、在线门户网站等形式。①各地区、医院开展疼痛相关继续教育培训项目，高技能的硕士教师将会来到医院或机构，提供培训课程，总费用6000美元，参与培训的护士可以选择上一个课程或更多，其中高级药理学知识7.75个课时；老年疼痛医学知识6.5个课时；认证准备7.75个学时。授课老师为ASPMN的教师[15]。②网络研讨会[16]，学员点击链接即可进入，包括 PPT、音频或视频等多个模块。③在线门户网站[17]，这个网站包括认证准备课程、在各种ASPMN会议的记录、硬膜外镇痛治疗成人急性疼痛、成人患者静脉自控镇痛等多种课程。继续教育培训费用非常经济，而且可以在任何时间任何地点进行学习[18]，以便于在职人员的学习和考试。

2.1.1.2 认证 ANCC是美国疼痛专科护士权威的资格认证机构。资格认证须具备以下条件[19]：①在美国有3年以上工作经验的注册护士；②疼痛相关的工作经验需达2000h；③有美国注册护士执照或者其他国家的相当水平的执照；④认证前3年内完成30h的继续教育学习且15h以上的疼痛相关继续教育学习。满足上述条件方可申请参加美国护士认证中心的疼痛专科认证考试，考试合格，将被授予疼痛专科护理证书，证书被国家认证机构委员会 （National Commission for Certifying A-gencies）和专科护理认证认可委员会（Accreditation Board for Specialty Nursing Certification）认可，证书有效期为5年，有效期满再根据疼痛继续教育时间、临床实践时间、疼痛教育、疼痛科研情况再次认证[16]。美国疼痛管理护士认证考试于2005年启动，自2008年1月2日开始实行计算机考试，注册和考试全年进行。

2.1.2 疼痛高级实践护士

2.1.2.1 培训 美国很多大学都设有疼痛高级实践护士的培养计划，各学校培养模式相似，培养目标主要是通过继续教育 （包括必须的实践培训）。培养时间2～3年，课程包括APN核心课程和疼痛专科课程[20]。APN核心课程包括高级健康评估、高级生理学及病理学、高级药理学。疼痛专科课程包括，①疼痛基础:疼痛护理学、疼痛护理管理的哲学、疼痛管理论理学、安乐死、疼痛的病理生理学、与疼痛相关的支持性护理理论、疼痛管理模式等；②临床实践课程:急慢性疼痛、癌症疼痛、儿科疼痛、临终病人的疼痛、止疼工具的使用、疼痛的评估及疼痛记录、疼痛药物的效果评价等。

2.1.2.2 认证 美国疼痛高级实践护士的认证机构为美国疼痛管理护理协会。美国疼痛管理护理协会组织创建了一个疼痛高级实践项目（Advance Practice ，AP ）。 申请 AP 项目认证条件[21]：①硕士或博士以上学历；②通过疼痛管理认证考试；③是一名APN并且拥有高级实践证书；④达到资格标准的工作必须在获得高级实践证书之后完成。项目采用学分制，在你申请的5年认可期内，必须获得总共100分的AP学分，学分获得途径包括继续教育、疼痛计划或项目、科学研究、出版书籍、教学、参与专业组织、学术教育、项目活动。在这100分之内，50个AP学分必须与疼痛护理实践直接相关。剩下的50分不一定与疼痛管理直接相关，但必须反映疼痛高级护理实践的专业主题。如继续教育与结核病、家庭暴力、安全和感染控制等有关的继续教育学分是不能接受的，因为这些主题都不是针对疼痛管理护理实践的[22]。满足AP项目认证条件的护士，5年内完成相应的AP学分，被认证为在疼痛管理护理实践中具有高级知识和实践能力，即疼痛高级实践护士。疼痛高级实践护士通过疼痛护理管理实践，建立和衡量疼痛管理护士所需的知识水平，提供认证所需的知识标准，从而协助公众和卫生专业人员评估高级实践疼痛管理护士的项目[23]。

2.2 我国疼痛专科护士培训与认证

我国的疼痛专科护士，类似于国外的疼痛管理护士，以继续教育培训形式为主。疼痛专科护士既是科里的骨干护士，同时负责疼痛个案的护理。国外许多医院和社区成立以APN为首的疼痛团队，开展改善人们的疼痛状态以及长期照顾着的临床实践行为[24]。目前，我国尚无开展高级护理实践工作，尚无疼痛高级实践护士。国内癌症疼痛专科护理模式大部分以疼痛专科护理小组[25]、个案管理小组[26]为主，护理团队或与麻醉医生、主管医生等组成多学科协作团队，制订和实施标准化疼痛管理护理方案并将其用于临床，实践表明，以上的疼痛护理模式是切实可行的，并且具有一定成效。但缺乏一定的认证机构和规范化培训模式，疼痛专科整体知识技能水平偏低。

2.2.1 培训 近年来，部分医院在借鉴国内外专科护理发展经验的基础上，结合我国的国情，开展了疼痛专科护士的培训计划，主要以短期继续教育培训、在职进修学习为主，类似于美国的初级疼痛管理护士。疼痛专科护士培训，采用继续教育的形式，包括理论授课、专题讲座、护理查房、病案讨论等，培训结束即颁发疼痛专科护士培训证书[27]。周玲君等[28]主要以理论授课加实践的交叉进行的模式开展疼痛专科护士培训实践，为期6个月，培训结束可获得一定的继续教育学分。王华等[29]等通过全国40名专家函询的方式，进行了疼痛专科护士培训体系的研究，最终确定了职业道德与素质、疼痛概述、疼痛理论、疼痛评估、记录和干预共5个培训项目。但培训效果如何，尚未取得验证。但目前为止，国内尚无统一的培训标准，培训内容由各自医院自行决定，没有形成规范的培训体系和考核体系。

2.2.2 认证 目前，相关学者对疼痛专科护士认证条件进行了探讨和研究，但尚未在全国范围内达成共识。杨健等[30]提出了我国疼痛专科护士资格认证条件，包括拥有护士资格证书；学历大专及以上；英语四级及以上水平；从事疼痛相关临床护理5年以上；脱产学习疼痛相关理论、临床实践技能、基础护理课程3～6个月以上，且理论考试、操作考试、论文答辩均获得合格者，对已经取得疼痛专科资格证书者，每5年更新1次，定期评估疼痛管理的知识和能力，以保证疼痛管理质量，其认证条件获得了部分学者的认可，但尚未在全国范围内达成共识。

3 我国疼痛专科护理发展存在的问题

3.1 缺乏权威的认证体系

我国的疼痛专科护理尚停留在培训层面，疼痛专科护士的认证均由开展认证的医院自行决定，尚无统一的资格认证和考核体系。由于我国专科护理起步较晚，缺乏相应的师资力量，专业的人才培养队伍尚没有形成[31]，临床工作的专科护士以及经验丰富资深护士，虽然在临床发挥着重要作用，由于目前尚无统一、权威的认证机构，这些专科护士没有得到医院和社会的认可。由于缺乏相应的绩效考核体系，其工作量、工作内容、专业价值与实际收入并不相符。再加上临床工作繁重，不合理的床护比例，繁重的工作压力，使这些专科护士的职业认同感降低，导致大量人才的流失[32]。

3.2 专科护士的职责不明确

疼痛专科护士岗位设置存在很大缺陷，例如岗位职责不明确、没有明确的分工、缺少相应的岗位、职责混淆甚至身兼多职、缺乏相应的绩效考核标准等。敖秀兰[33]调查结果显示，47.56%的专科护士转向护理管理，甚至大部分专科护士转职护士长。专业护士和护士长有两种截然不同的发展路径:专业和管理，这种责任的混淆，完全背离了培养专科护士的初衷，严重的导致了资源的浪费和人才的流失，打击了专科护理人员的积极性。殊不知，专科护士与护理管理角色重叠，使得专科护士管理时间多，科研和临床工作时间少，从成本效益以及人才培养的角度来说完全是一种浪费，而这种现象在国内屡见不鲜。

3.3 疼痛专科护理人才缺乏及培训形式单一

由于我国疼痛专科护理起步较晚，尚未建立规范的人才培养标准，大部分疼痛专科知识都是通过继续教育获得的，缺乏相应的疼痛护理指南，疼痛管理现状不容乐观[34]。另外，由于缺乏相应的认证机构以及政策支持，继续教育培训形式单一，学员们很难真正学到知识，大部分医院在疼痛知识的培训方面不够重视，只是流于形式，导致疼痛评估工具以及疼痛记录千差万别[35]。目前为止，我国大部分护理人员，疼痛知识缺乏，疼痛观念滞后，认为疼痛无法处理，担心药物成瘾性，仍鼓励患者“忍痛”，从而使急性疼痛转变成慢性疼痛，给患者身心带来严重的创伤。

4 启示

4.1 建立统一的疼痛专科护理课程

由于国内目前缺乏统一的疼痛专科护理教材，从而使疼痛评估、记录等很难形成统一的标准。建议借鉴国外的标准，整理和编写适合中国国情的统一的疼痛专科护理教材，以便全国范围内参考。同时，设立统一规范的疼痛培训课程，合理安排理论课程与实践的构成比，确立相应的考核标准，考核达标者，颁发相应证书。

4.2 加强疼痛专科护理培训

首先，建立理论与实践相结合的培训模式，理论培训包括疼痛的病因、疼痛病理学、疼痛生理学、药物治疗和护理、疼痛相关理论等方面，使护士更熟练掌握疼痛相关知识，更好地开展临床护理；实践教学包括疼痛评估、记录、止疼药物效果的评价、止疼工具的使用、健康教育等，以提高专科护士的临床实践能力。其次，采用丰富灵活的培训方式，如视频学习、在线研讨会、在线课堂、邀请专家进行专题讲座、案例分析等，以方便在职人员进行学习。最后，重视人才的培养，各大高校应该开设疼痛高级实践护理专业，设置高级护理实践课程，制订疼痛专科护理培养计划，加快疼痛高级护理人才的培养，并给予政策保障，使其乐于投身临床护理工作中。

4.3 建立疼痛专科护士认证制度

建立统一的疼痛专科护士认证制度，是培养疼痛专科护理人才的基础[36]。疼痛专科护理的发展离不开政府的支持和政策的导向。首先，国家应给予政策上的支持，设立权威的认证机构，明确科学的认证程序。认证机构应明确疼痛专科护士的资格认证条件，例如对护士的学历、工作年限、外语水平、参加疼痛相关培训时长等有明确、统一的规定。其次，医院管理者是医院疼痛专科护理的推动者，扮演着举足轻重的作用，应该高度重视疼痛专科护理工作，给予政策上的支持，提高疼痛专科护士的地位和待遇。护理部主任和科主任，是疼痛专科护理的打造者，是疼痛专科护理人才培养的支持者和促进者，应该处理好专科护士与护士长的关系，明确各自岗位职责，制订专科与管理两条发展路径，避免职责混淆。同时，疼痛专科护理是否能够快速的发展，与疼痛专科护士本身努力是密不可分的。作为专科护士自己，应该加强自身的专业素质，注重核心能力的培养，提高经济效益，为患者提供更优质的护理服务，以事实和数据向有关部门展示疼痛专科护士在临床护理中所起的作用[37]，从而取得社会对疼痛专科护士的认可。

4.4 明确疼痛专科护士的概念及定位

要想加快疼痛专科护理的发展，必须明确疼痛专科护士的概念及角色定位。规范专科护士的服务内容，物尽其用，才能保证专科护士能够更好的发挥其自身的优势。医院应该对专科护士合理的定位，逐渐探寻最佳的疼痛专科护理培养模式。可从疼痛专业人才培养、多学科协作、规范疼痛评估工具、时机、疼痛教育、记录等方面入手，以进一步推动我国疼痛专科护理的发展。同时，积极建立疼痛专科护士的绩效考核体系，采取适当的激励措施，提高疼痛专科护理人才的从业率，防止人才的流失，不断壮大疼痛专科护理队伍。

5 小结

本文阐明了高级护理实践、高级实践护士、专科护士的概念与联系，综述了中美疼痛专科护士的课程设置、培训方式以及资格认证的现状，提出了我国疼痛专科护理的发展问题，并提出我国应该在借鉴发达国家疼痛高级护理实践的基础上，建立适合我国国情的疼痛专科护理发展模式，统一我国疼痛专科护理培训课程，规范疼痛专科护士的培训制度和认证制度，明确疼痛专科护士的角色定位，从而加快我国疼痛专科护理的发展。