镇痛在骨科围术期的应用进展

周雪晴 李峰

疼痛是一种由不愉快的感觉引起的主观心理反应。疼痛或镇痛不足将刺激机体发生应激反应，使心肌缺血率增高，影响胃肠道蠕动，降低膀胱张力导致尿潴留、尿路感染、并发呼吸困难甚至肺不张，并抑制免疫功能增加围术期感染并发症，增加血小板的粘附性降低纤溶功能增加血栓发生率，甚至转化为慢性疼痛产生潜在的长期心理影响。因此，疼痛已成为“第五生命体征”，在吻合微血管的皮瓣或断指（肢）再植术可导致血管痉挛引发血管危象影响其存活。

1 疼痛强度评估的主要方法

通过全面评估患者的疼痛评分选择相应合理的镇痛方式，并及时评估疗效。主要评估方法有数字分级（NRS）法、根据主诉疼痛的程度分级法（VRS法）、视觉模拟法（VAS法）、面部疼痛表情量表（FPS-R）、McGill疼痛问卷（MPQ）。

2 常用镇痛药物

2.1 非甾体类抗炎药

通过抑制环氧合酶类（COX）的表达减少前列腺素E2（PGE2）合成及致痛物质的产生，发挥抗炎镇痛效果。治疗剂量对骨折愈合不会有显著影响[1]，选择性COX-2抑制剂胃肠道安全性高常作为超前镇痛药物广泛应用。白艳等[2]研究发现术前使用帕瑞昔布镇痛，可减轻皮瓣术后疼痛及相关炎性因子的表达，并指出其代谢产物可透过血脑屏障抑制中枢敏化发挥作用。但另一项研究表明减少非甾体类抗炎药的使用将降低骨折不愈合的发生率[3]。

2.2 阿片类镇痛药

镇痛强对静息痛有较好的疗效，最多见的给药方式是患者自控镇痛（PCA），其他给药方式包括口服、肌注、静注、透皮贴剂等。但伴随的不良反应有恶心呕吐、便秘、尿潴留、嗜睡及呼吸抑制等，多数阿片类药物长期应用可产生耐受性和成瘾性，且对运动痛效果较差，不利于骨科患者术后早期功能锻炼。

2.3 局部麻醉药

此类药物用于镇痛时仅表现为局部痛觉暂时消失，待药物代谢后痛觉及神经运动功能都能得以恢复。可用于手术部位局部浸润及外周神经阻滞镇痛，也可参与椎管内给药方式镇痛等。主要包括布比卡因、左旋布比卡因及罗哌卡因等。脂质体布比卡因参与多模式镇痛的新方法明显延长术后镇痛持续时间长达72 小时[4]。

2.4 加巴喷丁类

加巴喷丁类有加巴喷丁和普瑞巴林等。虽然，目前被认为用于治疗慢性神经性病理性疼痛为主。但研究表明，此类药物作为超前镇痛或参与多模式镇痛效果显著。加巴喷丁主要防止中枢敏化及痛觉过敏和异常疼痛，而对机体正常的痛觉影响很小，其镇痛作用具有安全可靠，并能减少阿片样物质的用量[5]。Chiu TW等[6]研究表明，皮瓣修复术前单服加巴喷丁可明显降低术后疼痛及呕吐次数，亦无增加副作用的风险及术中并发症，但目前尚未明确最佳给药时间和剂量。

2.5 N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受体拮抗剂

主要包括氯胺酮、右美沙芬等。NMDA受体在中枢敏化及病理性疼痛过程中均发挥重要作用，临床表现为痛觉过敏和异常疼痛。因而氯胺酮尤其适用于神经性疼痛及预防中枢敏化。

2.6 α2受体激动剂

主要指可乐定和右美托咪定等。可抑制痛敏神经元的活化和P物质的释放发挥镇痛作用，不影响患者术后康复时间，但对慢性疼痛或痛觉过敏的影响仍不清楚，缺乏有效的数据。

3 非药物镇痛治疗

手术或疾病使机体受到创伤后患者的负面情绪越高疼痛阈值越低。非药物治疗主要包括患者教育、物理治疗，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法；对患者进行全面的心理干预可提高镇痛药物的有效性及患者的满意度。应根据疾病及其进展选择不同的方法。

4 骨科围术期常见镇痛方法

4.1 外周神经阻滞

局麻药可逆地阻断某个主要神经或神经丛伤害感受冲动的产生和感觉、运动神经的传导过程。为延长镇痛持续时间可选择性加入肾上腺素或可乐定等辅助药物，并使用连续输注局麻药弹性泵或自动间歇推注装置。Hillegass等[7]研究表明股神经导管的自动化间歇性推注技术使患者疼痛降低并减少阿片类物质的用量。张桂东等[8]研究进一步表明，断指再植术后区域镇痛采用利多卡因较PCIA镇痛降低疼痛，并且无一例发生血管危象，而PCIA镇痛部分出现恶心、头晕等不良反应。髋部骨折连续股神经阻滞可提供长期有效的术后镇痛，需要更少的额外镇痛药物。

4.2 患者自控镇痛（PCA）

术后常用的镇痛方法之一，目前患者自控镇痛（PCA）主要包括静脉PCA（PCIA）和硬膜外PCA（PCEA）。通过拟定程序的微泵技术，当患者感到疼痛时按压启动键通过可控的微量泵增加药量达到镇痛效果。PCIA镇痛起效快、适用广、操作方便，但用药量大对全身影响较大；相比之下PCEA用药量小，镇痛相对安全，但有低血压、尿潴留、感染、硬膜外血肿、不可逆性神经功能损伤等风险。Chan等[9]研究指出PCIA可改善疼痛及膝关节术后关节活动度，但镇痛效果不如股神经阻滞。

4.3 手术部位局部浸润镇痛

多应用于关节置换术中镇痛，所用的药物没有统一的标准，但均显示出明显的效果。膝关节周围局部浸润镇痛可延长PCIA泵的开启时间、减少阿片类药物用量且无明显并发症[10]。应用不同的药物组合浸润手术部位镇痛效果同样可靠，Vaishya等[11]研究表明此方法可显著减轻术后疼痛，尚未发现明显的风险和并发症。直接术中局部给药操作简单方便并且避免了全身用药的不良反应。

5 镇痛在骨科围术期的应用

使用超前镇痛联合多模式镇痛可提供良好的镇痛效果。根据患者的疼痛阈值或耐受程度以及对药物的敏感性，需制定个体化镇痛方案。

5.1 超前镇痛在骨科围术期的应用

术后疼痛不同于一般的生理性疼痛，除手术伤口对神经末梢的机械性损伤外，组织损伤后周围和中枢神经系统敏感性改变也是引起术后疼痛的主要原因。超前镇痛是在伤害刺激作用于机体前采取一定的措施，以防止中枢或外周神经敏化减少或消除伤害刺激引起的疼痛。

5.1.1 关节手术 在膝关节镜手术中，超前镇痛使用塞来昔布可有效减少急性术后疼痛、阿片样物质消耗和相关副作用等。Jain等[12]指出在膝关节置换手术中超前镇痛使用普瑞巴林能显著缓解术后早期疼痛，需要更少额外镇痛药物，具有较少药物不良反应。

5.1.2 吻合血管的皮瓣或断指（肢）再植术 有效的镇痛可阻断因疼痛导致的血管危象。超前镇痛应用帕瑞昔布可减轻术后疼痛降低血管危象发生率。研究表明，加巴喷丁应用于术后急性疼痛具有良好的镇痛效果，在皮瓣修复术使用不良反应少，未增加术中并发症的风险[6]。

5.1.3 四肢手术 在四肢手术中超前镇痛使用帕瑞昔布减少术后镇痛药物的用量，并有效减轻止血带所致的疼痛及延缓止血带疼痛出现的时间[13]。Taspinar等[14]超前镇痛使用硬膜外给予新斯的明是一种可行有效的镇痛方案，且不会影响血液动力学改变，但术后镇痛持续时间取决于药物剂量。

5.1.4 脊柱手术 术后疼痛明显，超前镇痛使用塞来昔布可有效降低术后早期疼痛，效果平稳安全，但塞来昔布的最佳剂量有待进一步研究。超前镇痛使用NSAIDs可明显降低脊柱手术术后疼痛，帮助早期功能锻炼，提高患者满意度及生活质量。也有学者研究[15]表明术前使用帕瑞昔布在无神经损伤性胸腰椎骨折手术中可减少术后疼痛及其他镇痛药物的用量，安全性高。

5.2 多模式镇痛在骨科围术期的应用

多模式镇痛是联合应用作用机制不同的两种或多种药物使镇痛作用相加，延长作用时间减少不良反应。目前多项研究表明，多模式镇痛优于单一镇痛，使用塞来昔布联合PCA减少术后疼痛，减少转化为慢性疼痛的发生并且不影响血小板及凝血功能。阿片类药物可持续抑制疼痛敏化而塞来昔布又可减少阿片类药物的消耗。多模式镇痛包含了超前镇痛这一概念。

5.2.1 脊柱手术 少有可用于指导最佳围术期疼痛脊柱术后的管理，超前镇痛和多种模式疼痛治疗可导致更好的生活质量、满意度和更少的疼痛。一项动物试验表明[16]，神经性脊髓损伤中鞘内γ-氨基丁酸受体激动剂和NMDA拮抗剂联合使用可达到镇痛作用，但可行及有效性有待进一步明确。

5.2.2 四肢手术 多模式镇痛在四肢手术应用广泛，可减轻老年股骨颈骨折患者的疼痛，降低阿片类药物的使用及其不良反应[17]。Lee SK等[18]研究表明，多模式镇痛和患者控制镇痛（PCA）两者之间的疼痛评分和术后额外疼痛治疗方面没有差异，但PCA组中额外的疼痛治疗在PCA去除后增加。此外，PCA组阿片类药物并发症发生率在手术日有差异。研究表明，右美托咪定与局麻药镇痛方案可提供副作用少的良好镇痛效果[19]。

5.2.3 关节置换手术 主要提倡多模式镇痛。布比卡因硬膜外镇痛和帕瑞昔布钠静脉镇痛结合优于单一镇痛，减轻炎症应激反应更明显[20]。NSAIDs被推荐用于多模式术后疼痛管理。手术部位局部浸润镇痛常用多种药理机制不同的药物可达到更好的镇痛效果。外周神经阻滞镇痛也常参与多模式镇痛用于关节置换术改善术后疼痛和关节活动度[21]。

5.3 个体化镇痛在骨科围术期的应用

个体化镇痛指治疗方案、剂量、途径及用药时间的个体化，以最小的药物剂量达到最佳的镇痛效果的人性化镇痛模式。

6 总结

围术期的镇痛方式多种多样，目前主要推荐个体化多模式镇痛理念及超前镇痛的灵活运用，不能采用统一固定的镇痛模式，某些药物的不良反应不可避免，需尽量减少用量及对高危患者谨慎用药。多模式镇痛中不同的药物或方法如何更好的组合，超前镇痛药物的最佳给药时间及剂量问题有待解决。外周神经阻滞镇痛存在操作并发症，但在脊柱手术中实现可视化操作具有一定的优越性，需要更多的临床研究去探索。目前关于皮瓣转移术或断指（肢）再植术镇痛的研究较少，未来在这方面的研究需进一步完善。

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