《内经》闭经证治初探

刘 蓉 何本鸿 牟艳林 李丽丽

（湖北民族学院医学院，湖北 恩施 445000）

闭经是女性较为多发的一种月经病，因其致病因素较多，病情较复杂，且个体差异大，属妇科临床难治性疾病。中医早在《内经》就对闭经有系统的认识，对闭经的病名有“不月”“血枯”和“月事不来”的记载，阐述闭经的条文内容较丰富和全面，理、法、方、药皆具，自成一体，为后世治疗闭经提供了理论依据和经验借鉴，具有重大的临床指导意义，值得深入研究。本文从病因病机、诊断及治疗方面就《内经》对闭经的系统论述做初步探讨，现总结、归纳如下，不足之处望同道不吝斧正。

1 病因

1.1 外邪侵袭 “天地温和，则经水安静；天寒地冻，则经水凝泣；天暑地热，则经水沸溢；卒风暴起，则经水波涌而陇起……寒则血凝泣，暑则气淖泽，虚邪因而入客，亦如经水之得风也”（《素问·离合真邪论》）。此条文以天人相应的观点阐述了风、寒、暑、热等邪气是导致月经病的主要外在病理因素。当妇人受到寒、热、暑、风等不同病邪侵袭时，月经会发生相应变化：天气温暖时，经水安然无异样；天气寒冷，则经水凝结；暑热之时，经水沸腾；大风骤起，则经水汹涌；血受寒则凝，受热则妄行。再有“岁有胎孕不育……六气五类，有相胜制也，此天地之道，生化之常也”（《素问·五常政大论》）。六气，即风、寒、署、湿、燥、火；五类，即五行（木、火、土、金、水）所化，各有所类。此处亦是运用天人相应的观点强调环境因素对人胎孕长养的影响和制约，故自然界五运六气的变化也会对月经产生相应影响。妇人受外邪侵袭时，胞宫受累，或瘀或凝涩，经血运行不畅，月事不行。

1.2 气血亏虚 “妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”（《灵枢·五音五味》）。妇人有经、孕、产、乳的特殊生理，故有“数脱血”之论。无论是女子月经按时来潮、生产时失血还是受孕后血聚于下养胎或生子后血上行化乳汁，女子气血都会受损，因而造成女子气血亏虚。王黎等[1]认为此处“有余于气”并非本意，气与血互生互用，唇齿相依，血亏日久其气必虚。“有余于气”与“不足于血”之论实则是为了强调后者，突出妇人血常亏虚的特点。气血乃人体生命活动之根本，女子更是以血为本，以气为用，一旦气血亏虚则胞脉失养，经血乏源，月事无法按时而至。《素问·腹中论》云：“病名血枯，此得之年少时，有所大脱血。”认为女子若有过大量失血的情况，如久病大病耗血、产后出血等，则气随血脱，易造成素体气血不足，到月事来潮之期因气血耗散、血海空亏而无血可下，导致经闭不来。

1.3 情志不畅 情志不畅是导致闭经的又一重要因素。《素问·阴阳别论》云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”。对此处“隐曲”的理解，众说纷纭，历代医家各有见地，但后世多遵从王冰“隐蔽委屈”之意和马莳所作注释“郁之于心”之意，将其理解为情志不遂。七情致病，情志不遂，多伤气血及心、肝、脾。一方面，妇人多忧思疑虑，忧思疑虑过多则易隐情不发、所虑不遂，常致情志消沉抑郁或者过度愤怒。忧思抑郁则气结，怒则气上，二者均会致气机逆乱，气血运行不畅，进而影响到脏腑的功能，使经血蓄溢失常，血海冲任失调，最终导致闭经。另一方面，思伤脾，思虑不遂则脾运不健，心营随之暗耗，最终精血亏虚而经闭不来。

1.4 房劳过度 “若醉入房，中气竭，肝伤，故月事衰少不来也”（《素问·腹中论》）。此条文指出若房事不节，肝伤血耗，可致经闭不来。马莳注曰：“入房不唯伤肾而且伤肝。”认为房事过度，则肝肾俱损。肝藏血，肾藏精，二者休戚相关。肝血肾精相互为用，相互转化，荣辱与共，肝血不足可致肾精亏虚，反之亦然。“精者，生之本也”，不宜过度耗泄。然肾精之封藏有度、不至耗散太过归功于肝之疏泄功能正常。故女子的月经来潮亦有赖肝肾二脏协调配合。若房劳过度，肝肾俱损，精伤血耗，加之真气、神气妄耗，人之根本动摇，则经血化源不足，致“月事衰少不来也”。

2 病机

2.1 生殖轴功能失调 中医认为女性生殖以肾-天癸-冲任-胞宫为轴，与西医的下丘脑-垂体-卵巢轴相对应[2]。《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”天癸依赖于肾气充盛而产生，继而又可使任脉通畅、太冲脉旺盛，促使月经按时来潮。此处最早认识到肾气、天癸、冲任、胞宫是一个有机整体，肾与天癸主生殖，冲为血海，任主胞胎，它们之间的协调配合与共同作用促成了女子的月经来潮。月经的产生有赖于肾、天癸、冲任加之产生月经的场所-胞宫之间的配合与协调，它们中任何一个环节出现问题，都可能影响到女子月经的按时来潮。

2.2 脏腑为病

2.2.1 肾 《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”当肾气充盈到一定程度，天癸便随之而产生，生殖功能逐渐成熟，在女子表现为“月事以时下”。此处强调了肾气在女子生长发育与生殖中的重要作用，肾气充盈是女子月经来潮的基础。肾藏精，乃生殖之本，如若房事过度，则肾气耗散，肾精受损，肾精亏虚则天癸不至，致月事不来。《素问·评热病论》云：“有病肾风者……月事不来。”“病肾风”即肾阴亏虚而风热邪气复伤肾，形成风水证，致使肾无精可藏，最终月事不来。可见，肾精亏虚是闭经至为关键的机理所在。

2.2.2 脾胃 《素问·阴阳别论》云:“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”针对此处的“二阳”，《类经》注云：“二阳，阳明也……独重在胃耳”。历代医家多遵此解，认为“二阳”乃手、足阳明经之谓，但偏重于足阳明胃经。胃为水谷之海，胃中水谷充，则机体气血生化有源；脾行胃之津液，脾气健运，则津液可四布，故脾胃为后天之本。脾胃功能正常，则气充血足，女子月事可按时而下。若胃虚不纳，脾失健运，则气血生化乏源，女子经闭不来。明·戴思恭认为血“生化于脾，总统于心”，血的生化依赖于脾运胃健，后统摄于心，若脾弱胃病，则气血生化不足，心无血可统而致失养。蔡宝宏等[3]认为对“二阳之病发心脾”的理解，可仅将闭经的发生归为心、脾、胃三经的病变，无论单经病变，二经合病，还是三经同病，都可成为闭经的致病因素。

2.2.3 心 心主血脉，脉为血府，是血液运行的通道，心血在心气的推动下通过胞脉抵达胞宫，若胞脉闭阻，则血液运行不畅，胞宫失养。“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也” (《素问·评热病论》)，“宗气不下，则脉中之血凝而留止”（《灵枢·刺节真邪》）。气生于血，气又生血，气血之间相互滋生、如影随形，气行则血行，气滞则血瘀。胞脉之血畅达，有赖心气的推动，今“气上迫肺”“宗气不下”均可致“心气不通”，无法推动血液运行。胞宫血充、血运通畅则月事才可按时而行，若心的行血功能异常，导致血运不畅，胞脉闭阻，胞宫失养则月经闭止不来。故心的行血功能对女子行月事至为重要。

2.2.4 肝 肝主藏血，为“血海”“血府”“血室”。女子以血为本，因而肝与女性生殖建立了特殊的联系，故有“女子以肝为先天”之说。女子属阴，“多阴者多怒”（《灵枢·行针》），女子又“以气为用”。“有不得隐曲，女子不月”（《素问·阴阳别论》），指出气机不畅，情志失调可致“女子不月”。肝主疏泄，主调畅情志，故七情致病，最易伤肝，肝伤则气机不畅、气化不调。史晓玲等[4]认为气化功能失调会对女性生殖产生影响，气化太过则气机不畅，气血失和，冲任不能相资；若气化不及致精亏胞脉失养。因而，肝不藏血则胞脉失养，肝失疏泄则气机不畅，二者均会使经血无法按时而下，最终发为闭经。

3 诊断与治疗

对于闭经的诊断，《内经》明确指出了其脉象特点—“肾脉微涩为不月”（《灵枢·邪气脏腑病形》）。肾主生殖，肾脉见微涩为虚损之象，乃精血匮乏之症[5]。此处将脉诊与辨证相结合，用于闭经的诊断。

对于闭经的治疗，《内经》列出了专方：四乌贼骨一芦茹丸。《素问·腹中论》载：“以四乌贼骨一芦茹，二物并合之，丸以雀卵，大如小豆，以五丸为后饭，饮以鲍鱼汁，利肠中及伤肝也”。四乌贼骨一芦茹丸的药物组成即乌贼骨、芦茹雀卵、鲍鱼。《神农本草经》记载乌贼骨可“主女子血闭”，乌贼骨即今之海螵蛸，归肝、肾经，走血分，气味咸温下行，可固精调血。芦茹即今之茜草，归肝经，气味甘寒，功可“通经脉，活血行血” (《本草纲目》)，《珍珠囊》称其可“去诸死血”。雀卵与鲍鱼因其血肉有情，可补精、气、血。四药合用，可强肝肾补精血、益阴气通血脉。闭经之病因病机归根结底责之于经血的不荣与不通，四乌贼骨一芦茹丸一则强肝肾、补精血，丰富经血之源，二则益阴气、通血脉，除经血不通之障，可谓治一切闭经通用之方。

四乌贼骨一芦茹丸为中医妇科第一古方，因其组方巧妙而功高，备受历代医家遵从。后世常将其遣方用药思想加以发挥，用于治疗精血空亏诸证。如梁潇元等[6]认为此方一则补养肝肾精血，二则恢复肝肾封藏，以固冲止血，三则还可止血化瘀，故将其运用于治疗崩漏。

4 讨论

闭经是妇科临床的常见病、多发病，困扰着广大女性的正常生活。尤其在当今社会，女性面临着来自各方面的压力，加之不良的生活习惯，如暴饮暴食、缺乏锻炼、熬夜等，使得闭经的发病率越来越高。因此，加强对闭经病因病机及治法方药的掌握有着重大的现实意义。《内经》对闭经的论述较为系统和全面，理、法、方、药兼具，为后世诊疗闭经提供了重要的理论基础。因此，认真研读《内经》中关于闭经的论述，对闭经的病因病机理论研究及临床治疗是大有裨益的。

此外，在生活中，广大女性应摒弃不良的生活习惯，协调好生活与工作，尽量减少熬夜和长时间工作的次数，保持情志调畅，以避免精神过度紧张，并进行适度的身体锻炼，维护一身正气，增强抵御外邪的能力，以防患于未然，这也是《内经》治病防病原则的内在要求。