神经内科住院医师规范化培训与临床从业的差异与思考

罗 峥，徐晓云

上海健康医学院附属周浦医院神经内科，上海 201318

住院医师规范化培训以提高临床实践能力为核心，是指医学专业毕业生完成医学院校教育后接受的规范而又系统的培训，简称规培[1]。神经内科规培是现代医学教育体系下培养一名合格的神经内科医师的必经之路。然而，随着社会主要矛盾的转移，居民日趋提高的健康生活需要渴求更高质量的医疗服务。尤其是人口老龄化加剧的趋势下，神经内科在医疗需求量大，医疗服务质量要求高的社会背景下，医师从规培到临床从业，不仅仅是从“生”向“师”的角色转换，还面临多项能力的挑战，包括责任感与沟通能力、与环境协调发展的适应能力、理论联系实际的分析和解决问题能力以及自我继续教育能力的提升等[1]。因此，笔者结合相关文献和临床实践，分析了初期的临床实践工作与住院医师规范化培训的差异，并以此为基础，探索其应对策略，为建立更完善的神经内科从业人员培养方略提供参考。

1 身份差异

规培是连接医学生到医师的桥梁，但毕竟尚未从业。因此，在规培阶段医学生在提高临床实践能力的同时，对下一阶段身份的变革、责任的承担程度要有明确认识，才会有目的地积累和掌握有责任地处理复杂问题的能力[1]。

1.1 临床判断的独立性差异

规培是在带教医师指导下的行医，并在其监督下从事病史采集、体格检查，从而制定临床诊疗方案。规培生自身承担的责任有限，患者主要依赖和实际沟通的对象是上级带教医师。医师结束规培进入临床工作后，需要独立确定接诊患者的初步诊断及诊疗方案，需要持续关注患者病情是逐步缓解亦还是恶化加重，判断患方是否能客观认识病情以及何时需请示上级医师等情况将成为住院医师需要独立思考的问题。此时才能感受昔日誓言“健康所系，性命相托”之真谛[1]。

1.2 医患沟通的主动性差异

医患关系是临床实践中需要妥善处理的重点，规培生由于经验相对不足和实际责任承担小，且难以获得患者实际信任，医患沟通难以掌握主动权。而临床从业医师主管所属患者的诊治流程，具有引导和主持患者诊疗的本职需求。当然，即使是经过良好医患沟通培训的住院医师在面对社会复杂的人群时，难免遭遇医患沟通挑战，甚至产生医患矛盾[2]。因此，重视医患沟通，并用心学习医患沟通技巧是规培生进入临床实践的重要一课。初级临床医师除了要不断加强个人职业道德修养外，加强人文关怀，参加医患沟通继续教育课程亦是必要，且需随着年资增长，在不断丰富临床经验的同时，逐渐调整心态，逐步提高与患者的沟通技能。

2 环境差异

随着住院医师规范化培训在全国的全面施行，其在某种程度上增加了优质医师的供给。当三级医院达到饱和，过剩的人才则会向二级或其他基层流动，也就是说一部分经过三级医院神经内科培训的医师将进入医疗资源与条件相对欠缺的二级区域性医院工作。

2.1 工作内容的侧重性差异

区域性医疗中心一线医师多短缺，这些地区的一线医师临床工作较三级医院一线医师明显增多，具体体现在所管理的患者人数上，从10～18人不等，而在三级医院则为4～8人。精细化的管理和优质的服务必然是与医师的时间投入成正比的。高负荷的工作让一些初入二级医院临床的医师难以适应，主要原因是曾经习惯了精细化的管理，包括细致的健康宣教，耐心的心理疏导，甚至详尽的病史采集以及全面的体格检查，而在此难以实现上述管理方式[2]。因此，区域性医疗中心的住院医师必须学会抓住患者就诊的主要矛盾，学会有技巧的病史采集以及有重点的体格检查，并且相对集中精力关注疑难及急危重症患者。当然随着分级诊疗制度的完善，其服务对象可能有所变化。

2.2 工作团队的协作性差异

区域性医疗中心由于医疗资源相对不足，院内各部门间的沟通与协作存在一些问题等。临床一线医师作为直面患者的第一责任人，为了更好地提升医疗质量和患者满意度，往往需要耗费不少精力在与其他辅助科室的沟通协调上。积极的反馈以及管理层的协调配合是解决问题的主要途径。尽管临床工作较琐碎，然而，在规范化培训过程中形成的跟踪临床工作有效执行的意识亦更加深入。如:跟踪患者的辅助检查，医嘱的严格执行等。

神经内科与其他学科广泛而密切的联系还体现在多种神经系统疾病可同时累及全身多个系统，许多神经科疑难杂症到最后都是内科系统疾病在神经系统的表现，多学科联合诊治让我们得以“窥一斑而见全豹”[3]。神经内科的急危重症往往并发多种内科疾病，如高血压病、房颤、糖尿病、肺部感染、心肝肺肾功能不全等。尽管会诊制度与多学科联合诊治模式在综合性医院的医疗工作中成功践行，但区域性医疗中心在各种软硬件，如重症监护资源、医疗人员的知识面、合作意识等方面仍与三级医院存在一定差距，这些均对临床医师的临床综合知识与沟通协调能力提出了挑战。初入职的临床医师须熟悉诊疗常规与操作流程，加强科室间的协作互助，以便更好地服务患者。

2.3 工作业务的拓展性差异

近年来，多学科联合诊疗中心在各综合性医院陆续成立，其开展以系统疾病为主体的中心制医院管理模式，形成多学科联合的优势学科中心，发展团队医疗，整合医疗资源，开展综合诊治，使患者的诊治过程连贯有序，且有利于患者的管理，提高医疗服务质量[4]。神经系统疾病的诊治亦离不开神经外科、医学影像、神经电生理以及病理科等团队的密切合作。区域性医疗中心的综合团队素质较三级综合性医院亦有着明显差异，后者的“强强联手”时常令临床问题的解决势如破竹，而前者囿于医疗资源、诊治水平等，应对问题的能力和效率仍有待进一步提高。经过规范化培训的神经内科医师经过相关学科团队的培训，对其工作有初步认识，但在实际的临床工作中仍需逐步增加彼此间的沟通，表达临床需求，甚至思维碰撞，以促进临床工作的推进，进而促进各专科团队的发展和壮大。

3 身份差异带来的思考

循证医学是临床诊疗的依据，而人的个体差异以及疾病的复杂演变性决定了临床工作中的具体问题仍须具体分析。临床指南等规范性文件是基于循证医学证据对临床诊疗行为做出的指导与规范，其对于提高疾病诊断的准确性、治疗的有效性以及降低临床花费等都有重要意义[5]。住院医师规范化培训过程中所渗透的规范诊疗意识一方面是能帮助初级医师树立循证医学和规范诊治的理念，提高住院医师对临床指南的认识，并建立较完整的诊疗知识体系;另一方面也有助其在日后的临床工作中提高学习自觉性，持续有效地更新知识体系，而“临床指南”等掌上工具的应用使得临床医师更加方便快捷地获取最新指南。然而，仅有临床指南并非足够。其一，临床指南是指导原则，具体操作仍需进一步的思考与摸索;其二，疾病的主体是人，其复杂性以及个体差异性远非临床指南能够悉数囊括的;其三，在不同的医疗中心，由于医疗条件悬殊，辅助诊疗措施可能受到限制，从而影响诊疗常规的施行。因此，如何遵照临床指南原则，结合实际情况，施行合理的诊疗方案是每位临床医师须思考的问题。

4 环境差异带来的思考

“授人以鱼不如授人以渔”，说的就是如何从问题入手，通过层层分析，反复验证来解决临床问题的过程，其远远比答案本身重要，这一过程即临床思维，是万千疾病诊治的规律，遵循临床思维规律是进行正确诊疗的前提[6]。住院医师规范化培训的核心内容是住院医师的临床技能，包括扎实的理论知识，科学严谨的病史采集和体格检查以及灵活应用辅助检查的能力，是医师诊断疾病、辩证施治及临床思维的重要依据[7]。住院医师规范化培训所在的三级医院，多数专科科室形成各种专攻团队，主攻不同疾病的诊治，甚至包括相关基础研究。规培生通过跟随不同团队的带教教师，认识各类疾病，并积累各类疾病的临床思维自然是事半功倍;遇到疑难杂症，各团队医师结合术业专攻，各抒己见，极大地开阔了初级医师的视野，对其提升诊治水平大有裨益。如此，经过日积月累的临床病例分析，神经科临床思维能力逐步形成。然而，区域性医疗中心的科室规模相对较小，团队的综合实力往往有限，如专攻方向人才少，病种相对单一，辅助诊疗手段跟不上等。通过规范化的临床技能培训，住院医师已有了初步识别临床症状、体征及观察病情演变的能力，通过仔细地观察临床病例，积极地提问思考，并通过与上级医师交流，利用互联网资源等亦可能获得诊疗思路和答案。教学查房与病例讨论固然是临床医师从经典病例、疑难病例中获得相应临床思维的重要方式，然而随着科技的进步，可供学习的网络医学资源十分丰富，如新英格兰杂志上的“Clinical Cases”专栏:http://www.nejm.org/medical-articles/clinical-cases?category＝clinicalcases&topic＝1，贝勒医学院的“Case of the Month”专栏:https://www.bcm.edu/neurology-apps/case.cfm，丁香园网站上的 “经典病例”专栏:http://neuro.dxy.cn/tag/cme/等均提供了很好的病例分析与诊疗思路供相关的专科医师学习。此外，通过各专业微信公众号，如“神经病学俱乐部”“神经时间”“神经影像实战训练”等，临床医师均可在碎片化的工作时间里积累专业知识。

综上所述，以学为主的住院医师规范化培训奠定了住院医师临床实践的基础，而实际的临床工作与规培存在着诸多差异与挑战，尤其是进入区域性医疗中心工作的规培后的住院医师更是如此。住院医师须认识到以上差异，并意识到实践远远高于理论，并在实际的临床工作中继续成长。相信随着住院医师规范化培训制度的进行，越来越多的规培后住院医师进入区域性医疗中心工作，对个人职业成长、所在医院医疗质量的提升及学科发展，将会发挥更加显著的作用和影响，对规范化培训制度的实施也应有来自实践的思考和反馈，进而不断改进工作。

参考文献

[1]徐劲松.住院医师规范化培训工作的现状与发展[J].中华医学教育探索杂志，2011，10(2)：252-253

[2]薛立文，刘飞.浅谈住院医师规范化培训教学中医患沟通能力的培养[J].继续医学教育，2014，28(6)：64-65

[3]叶林书.临床年轻医师素质和能力的培养[J].中国现代医生，2008，46(16)：129-131

[4]陈晶，冯涛.以系统疾病为主体的中心制医院管理模式探究[J].重庆医学，2013，42(31)：3839-3840

[5]刘鸣.临床实践指南意义、建立方法和评价[J].中国卒中杂志，2006，1(1)：33-36

[6]王振方，王坚定，石淑荣.临床思维学[M].北京：人民卫生出版社，2002：159-213

[7]王莉莉.神经内科临床和科研思维方法的培养[J].继续医学教育，2016，30(10)：32-34