开窍法治疗中风病研究进展

王开成 张 莹 才迎春 周晓春 秦建南 王久敏 熊卫艳 王秀芳 于晓东

（唐山市丰润区中医医院中风二科，河北 唐山 064000）

1 中风病简述

有关中风的记述始见于《黄帝内经》，是以猝然昏扑，不省人事，伴半身不遂，口眼斜，言语不利为主症的病症，病轻者可无昏扑而仅见口眼斜及半身不遂症状，有神识昏蒙者属中脏腑，病位深，病情重，无神识昏蒙者属中经络，病位浅，病情轻。对其病因病机历代医家论述颇多，唐宋以前多以“内虚邪中”立论，《金匮要略·中风历节病脉证并治》认为中风之病因为脉络空虚，风邪如中。唐宋以后，特别是金元时期，以“内风”立论。现代医家在总结前人经验的基础上逐步形成了比较规范的诊断治疗体系。中风病基本病机属阴阳失调，气血逆乱，病理性质为本虚标实，上盛下虚。其病位在脑，又可涉及心、肝、脾、肾等多个脏器。治法治则上，当急则治其标，缓则治其本。急性期用平肝熄风、化痰通腑、活血通络等治法，中脏腑者当以醒神开窍为治则；恢复期治宜扶正祛邪，常用育阴息风、益气活血等法。西医定义脑中风为一组以脑部缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的疾病，又称脑卒中或脑血管意外，主要分为出血性脑中风（脑出血）和缺血性脑中风（脑梗死、脑血栓形成），其中脑梗死最为常见。

2 开窍法治疗中风病

开窍法是运用具有醒神作用的药物及物理手段治疗邪闭心窍、神志不清或神志失常的治法，又称开窍法[1]。针对病因及其临床表现又可分为凉开法、温开法、化痰开窍等[2]。开窍的作用机制是通过祛除各种干扰心神的致病因素，从而恢复心主神志的功能和脑的正常精神思维活动[3]。目前临床使用醒神开窍法主要有药物疗法和非药物疗法，其中非药物疗法使用较为普遍。

2.1 药物疗法 开窍药物常用芳香走窜之品，易于通达清窍，如：冰片、苏合香、麝香、石菖蒲等；经典组方主要有安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹、苏合香丸等以及现代工艺制剂醒脑静注射液、清开灵注射液等等。此类药物对中枢神经系统、脑血管循环、脑细胞的超微结构等方面有着确切的药理作用[4]。

2.1.1 单味中药的作用 文献报道表明[5-9]，开窍醒脑中药起效机理主要是吸收快、分布广泛、代谢快、易于透过血脑屏障，这符合中药“芳香走窜”的药理特性。麝香、冰片对缺血性神经元损伤有保护作用，能减轻脑细胞超微结构的损害，可缩小脑缺血再灌注大鼠脑梗死的面积，降低中风后脑损伤[10-11]。冰片可抑制大鼠脑缺血再灌注损伤时炎症细胞因子的表达，减少白细胞浸润，降低脑损伤的程度[12]。石菖蒲主要有效成分是挥发性β-细辛醚，在中枢神经系统及脑血管系统疾病等方面均显示出一定的疗效[13]。现代药理研究表明[14]，β-细辛醚明显改善脑缺血后神经和再灌注的大鼠神经行为功能。同时，补充β-细辛醚大幅提高了防御机制，通过增加抗氧化剂有利于脑缺血和再灌注后脑损伤的恢复。苏合香药性辛温，归心脾经，能开窍醒神，辟秽，止痛，能还能明显延长血浆复钙时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间，降低纤维蛋白原含量和促进纤维酶活性，这表明苏合香有明显的抗血小板聚集、抗凝血功能、促纤溶活性和抗血栓形成的作用[15]。

2.1.2 开窍经典方剂 经典方中的开窍剂均是由以上开窍醒神作用的中药配伍而成，从而起到醒脑开窍治疗中风病的作用。现代药理研究使其作用机制更加明确。方芳等[16-17]研究发现，安宫牛黄丸全方及简方能使大鼠脑出血后神经功能障碍得到改善，提高红细胞变形能力，降低血肿组织含水量，并能够抑制脑出血后血肿周围脑组织中MMP-9和AQP-4蛋白的表达，从而对大鼠脑出血损伤有保护作用。刘婷等[18]报道，安宫牛黄丸联合西药可减少大鼠血清中NO水平，从而减轻脑出血急性期的脑组织损伤。王国骅等[19]检测大鼠脑组织损伤发现，中大剂量安宫牛黄丸作用于急性脑缺血大鼠时，可显著改善神经功能，减轻缺血引起的脑组织损伤，减少神经元凋亡比率，上调神经元内磷酸化Akt表达，抑制神经元凋亡发生。郑伟等[20]通过病理形态学分析发现安宫牛黄丸能通过调节HSP70蛋白的表达而起到保护缺血性脑组织的作用。苏合香丸属温开之剂，同样作用于中风病患者有很好的疗效。冷伟[21]将216名急性中风患者随机分为对照组和实验组，实验组在常规基础治疗的基础上添加苏合香丸治疗，结果表明苏合香丸联合常规治疗急性中风疗效明显高于常规治疗。

2.1.3 现代中药注射剂 目前临床用于中风病的醒脑开窍中药注射剂最广泛的就是醒脑静注射液和清开灵注射液，二者均为中药提取剂，对于中风病的疗效显著。李春雷等[22]通过大鼠模型研究发现，醒脑静注射液于脑缺血再灌注大鼠脑组织具有保护作用，可改善氧化应激反应及炎症作用，缓解缺血再灌注损伤。程蕾等[23-24]通过检测用药前后高敏C-反应蛋白（hs-CRP） 和神经元特异性烯醇化酶（NSE）的含量得出结论，对于急性脑出血患者接受醒脑静注射液治疗后，hs-CRP和NSE水平均低于常规治疗组，提示醒脑静注射液治疗急性脑出血可有效降低炎症因子与神经受损程度。清开灵注射液具有保护脑组织的作用，能延长易感型自发性高血压大鼠的生存期和卒中后存活时间，促进脑出血灶的吸收，抑制神经细胞凋亡的发生，减少凋亡及坏死细胞[25]。荟萃分析[26]显示，治疗急性中风不论出血性或缺血性，在常规治疗基础上加用清开灵都能提高有效率，并在促进血肿吸收、降低炎症因子TNF-α、降低全血黏度方面有一定优势。脑缺血后谷氨酸含量异常升高，谷氨酸及其受体介导的神经细胞损伤相继发生[27]。程发峰等[28]建立大鼠大脑中动脉阻塞模型，予以清开灵注射液治疗，最终得出结论：清开灵注射液可以对脑缺血后谷氨酸异常释放进行有效调控，这可能是其发挥脑保护作用的途径之一。

2.1.4 小结 药物疗法无论是经典方剂还是现代中药注射剂，其发挥醒脑开窍作用的本质就是此类药物“辛香走窜”“开窍醒神”“引药上行”的药理特征，现代药理研究又从药代学、分子学、脑组织超微结构等不同层次阐明了其治疗中风病的作用及机理，对丰富和发展中药醒脑开窍理论的科学内涵有重要意义[4]。

2.2 物理疗法 中风病开窍的物理疗法主要是针刺治疗。石学敏院士依据此病病机在1972年提出了醒脑开窍针刺法，其治疗方法主要以醒脑开窍、滋补肝肾为主，辅以疏通经络，并强调针刺手法过程中的手法量学以标准化、规范化整个针刺过程。取穴以阴经和督脉穴为主，针刺法可扩张局部血管，改善血流动力学，调节血脂等，对中风患者各期治疗均有明显效果[29]。

2.2.1 急性期治疗 有荟萃分析[30]显示，开窍针法治疗中风有一定疗效，对脑梗死、尤其是脑梗死急性期有较确切的疗效，并可降低中风患者的远期病死率。冯富忠[31]对120例中风急性期患者在常规药物治疗的基础上加用醒脑开窍针刺法，治疗后结果显示治疗组和对照组总有效率分别为88.33%和60.83%(P＜0.01)，表明醒脑开窍针刺法早期介入对于促进中风患者的康复、缩短疗程疗效确切。李健敏等[32]将60例脑梗死急性期患者随机分为2组，治疗组给予“醒脑开窍”针刺法加电针治疗，对照组给予普通针法针刺治疗，治疗1周后，2组患者的NIHSS评分、OHS评分均较治疗前降低，BI评分均较治疗前增高，但治疗组改善情况明显优于对照组 (P＜0.05)。余志辉[33]将123例急性缺血中风的患者随机分为治疗组63例和对照组60例，2组在接受神经内科的常规药物治疗的基础上，对照组在发病1周左右接受康复治疗，而对照组在24 h以内接受针灸和康复治疗。观察2组治疗前和治疗后15 d、1个月的神经功能缺损评分、Barthel指数及改良Rankin量表 (mRS)的评分，结果显示早期介入针灸治疗能明显促进患者的神经功能康复。另有学者进行针刺治疗中风急性期的临床研究，将150例中风急性期患者随机分为2组：药物组和针刺组，药物组采用神经内科常规药物治疗，针刺组除了药物组外加针刺治疗，采用斯堪的那维亚卒中量表 (SSS)和日常生活活动量表 (Barthel指数)进行比较，针刺组与药物组相比有显著差异[34]。中风病发病急，病势快，及早应用醒脑开窍针刺治疗对于中风患者的预后及转归有显著疗效。

2.2.2 恢复期及后遗症治疗 脑缺血导致中枢神经系统出现不可逆的损伤，从而出现脑组织损伤部位的功能缺失，继而产生一系列的后遗症状，如：偏瘫、麻木、口眼斜、吞咽困难、复视等。脑组织损伤虽然具有不可逆性，但神经系统具有一定的可塑性，故在适当的外界刺激下，损伤区域可进行功能重建。醒神开窍针刺治疗可以促进新陈代谢，改善脑部微循环，改善脑组织的缺氧缺血状态，减轻脑组织氧化损伤及脑细胞的坏死和凋亡，从而有助于缺失功能的恢复。

吕晶[35]将中风后遗留上肢痉挛性瘫痪的60例患者随机分为治疗组与对照组，治疗组采用醒脑开窍针刺法，对照组采用传统体针治疗，2个疗程 (每个疗程14 d)后依据Ashworth法进行疗效评价，结果显示治疗组总有效率（93%）明显高于对照组（83%），差异有统计学意义 (P＜0.05)。谢煜[36]通过随机对照试验将70例中风后失语的患者分为醒脑开窍针刺组和常规针刺组，2组每天针刺1次，行相应的补泻手法，留针25 min，每周5天治疗，进行3周，针刺12次及以上者纳入研究分析，治疗后醒脑开窍针刺组汉语失语症检查表法评分(633.676±57.698) 明显高于对照组 (609.219±58.610)，P=0.008＜0.05，且治疗组总体言语功能改善率优于对照组 (P=0.000＜0.05)，提示治疗组对促进总体言语能力的疗效优于对照组。周萍等[37]运用“醒脑开窍”针刺法结合眼局部取穴治疗33例中风后复视患者，结果总的有效率为90.91%。贾军丽[38]将200名中风后抑郁患者随机分为治疗组和对照组，2组均予氟西汀50 mg进行治疗，在此基础上治疗组加用醒脑开窍针刺法，连续治疗4周，治疗后有效率治疗组（95%） 明显高于对照组（79%），且P＜0.05。Meta分析[39]显示：对于恢复期吞咽困难患者，疗程4周的醒脑开窍针刺法联合常规治疗(内科常规治疗或内科常规治疗+吞咽功能训练)总有效率高于不联合治疗组 (P＜0.01)。由以上研究表明，醒脑开窍针刺法对于中风后遗症均有一定的疗效，且明显优于单一药物治疗以及传统针刺疗法。

2.2.3 作用机理研究 醒脑开窍针刺法对于中风急性期恢复期及后遗症均有疗效肯定，其作用机理广泛，具有多层次、多途径、多靶点的治疗特点[40]。董锦丽等[41]认为针刺可调节血管舒张功能，扩张血管，增加脑血流量，使脑组织的能量代谢得到改善。熊杰等[42]将60例脑梗死患者随机分为治疗组和对照组，对照组予西医基础治疗，治疗组在此基础上尽早（发病6小时内）予醒脑开窍针刺治疗，记录神经功能缺损评分的改变，发现在治疗第14、21天时，治疗组总有效率为93.33%，明显高于对照组的66.67%（P＜0.05），提示醒脑开窍针刺法早期介入治疗有助于脑梗死患者神经功能缺损的恢复，提高临床疗效，改善远期预后。赵鲁琦等[43-44]临床观察发现醒脑开窍针刺法与常规体针法相比，可显著地降低肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)和IL-6水平，认为其作用机制可能是通过降低细胞因子，对抗脑缺血后炎症反应，有助于中枢神经系统受损神经元的功能恢复，减轻了脑血管和脑组织的损害。石学敏[45]应用“醒脑开窍”针刺法治疗中风病9 005例，指出“醒脑开窍”针法可双向调节中风急性期患者的血流动力学指标 (SV、DV等)，改善脑血流状态，提高SOD活性，降低LOP含量，减轻脑组织损伤，升高PGI2/TXA2比值，减少血栓形成机会。王占奎等[46]通过模型大鼠实验表明，针刺可降低脑缺血再灌注TNF-α、IL-1β的mRNA和蛋白的表达，从而抑制炎症因子过表达而阻断凋亡信号的传导，延长脑缺血时间治疗窗，从而起到脑保护作用。

3 小结

开窍法，无论药物疗法还是针刺治疗，均对中风病有显著疗效，且多数优于单一基础治疗。结合现代研究，开窍法作用机理日益明确，为其广泛推广应用以及进一步研究提供了良好的基础。目前虽然本法治疗脑血管病临床报道较多，但缺乏统一标准，治疗前后相关评价规范不严格，很多文献样本量较少，参考价值偏低。所以我们仍需加强对开窍法治疗中风病的研究，使其更加规范地应用于临床治疗。