针刺联合中药治疗干燥综合征验案1则

王俊丽

（北京市友谊医院平谷医院中医科，北京 101200）

干燥综合征（Sjogren Syndrome，SS)是一种累及全身外分泌腺的慢性炎症性自身免疫性疾病，主要侵犯泪腺和唾液腺[1-2]。临床上患者常表现为口干少津、舌咽干燥、眼干无泪涩痒或烧灼感、球结膜充血等诸多症状；大便干燥、阴道干涩等为主要临床表现；重者可累及呼吸、消化和泌尿系统，常伴有类风湿性关节炎等结缔组织疾病[3]。正如《素问·阴阳应象大论》篇曰：“燥胜则干。”《素问·至真要大论》记载“岁阳明在泉，燥淫所胜，……甚则嘘干面尘，身无膏泽。”较早描述了燥淫亢胜可导致咽干面焦，周体干燥无泽的临床症状。《通俗伤寒论》所云：“秋深初凉，西风肃杀，感之者多病风燥，此属燥凉，较严冬风寒为轻；若久晴无雨，秋阳似曝，感之者多病温燥，此属燥热，较暮春风湿为重。”形象地描述了燥有凉燥、温燥之别。《景岳全书》曰：“盖燥胜则阴虚，阴虚则血少，此燥从阳化。若秋令太过，金气胜而风从之，……，或咽喉干燥，此燥为阴生。”刘河间《素问病机气宜保命集·病机论》云：“诸涩枯涸，干劲皱揭，皆属于燥。”《医学入口》中记载燥则可分内、外之燥，对燥邪病因进行了更加详细地分类。叶天士：“温邪上受，燥亦自上伤，均是肺先受病。……总之，上燥治气，下燥治血。”明清以后，各家对燥病也有颇多论述与传承，其中王肯堂指出：“在外则皮肤皴揭，在上则鼻咽焦干，在中则水流衰少而烦渴，在下则肠胃枯棝，津少不润而便难，……在脉则细涩而微”。本病属于中医“燥证”“燥痹”范畴。苏励教授[3]认为燥痹临床辨证以阴虚内热为主，其主要病变脏腑可涉及肺、脾胃、肝肾。《素问·经脉别论》篇曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”说明津液的代谢是通过胃的摄入、脾的运化和传输、肺的宣散和肃降以及肾的蒸腾气化，以三焦为通道而输布于全身。

1 医案

患者王某，女性，52岁，2012年12月18日初诊。主诉：口干2年，加重1月。现病史：患者2年前无诱因出现口干、眼干，视物模糊，于北京协和医院诊断为干燥综合征，予相关治疗（具体不详）后，症状改善不明显。现症见：口干，讲话时间超过40秒则出现舌燥咽干而无法言语，饮水后稍能缓解，目干涩，泪水分泌少，鼻腔干燥，乏力，纳差，眠尚可，二便调。舌红绛，舌体干裂，无苔，脉沉细。既往史：体健。诊断：中医诊断：燥证-气阴两虚证；西医诊断：干燥综合征。治疗上中药治以滋阴润燥，生津活血，在沙参麦冬汤合生脉散的基础上加银柴胡、丹参、川芎。中药日1剂，分早中晚3次饭后温服。腹针：中脘、下脘、气海、关元、水分、双气穴、天枢、滑肉门、外陵、大巨、水道；体针：列缺、足三里、三阴交、太溪。平补平泻，采用一次性针灸针（0.25×40）mm，日1次。经治疗10天（针灸1疗程） 后，患者自觉症状减轻，可持续说话10余分钟，口干症状缓解。第二疗程，中药在上方基础上加炒麦芽以固护胃气，20天后患者口干明显好转，可持续说话30分钟以上，眼睛干涩、鼻腔干燥等症状消失。

2 讨论

2.1 病因病机 本病属中医“燥证”“燥痹”范畴，引起燥证的原因[4]，《临证指南医案·燥》篇云：“燥为干涸不通之疾，内伤外感宜分”；明·李梴《医学入门·杂病提纲》篇云：“燥分内外。外因：时值阳明燥令……，内因：七情火燥。”结合其病史、症状、体征及舌脉象，考虑患者年过五旬，天癸已竭，五脏渐虚，阴津不足，虚火上炎所致。结合其舌红绛，舌体干裂，无苔，脉沉细，考虑为气阴两虚证。《素问·经脉别论》中云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，这段话概括了津液的生成、输布、排泄，说明津液的代谢是通过胃的摄入、脾的运化和传输、肺的宣散和肃降以及肾的蒸腾气化，以三焦为通道而输布于全身。

现代研究中董老[5]认为“燥痹”的中医病因病机可概括为燥毒为害、阴虚津亏、水津失布、虚劳致燥。治疗上强调滋阴润燥为主、区分虚实病邪；行气在先，解毒润燥散结；祛湿补虚、顾护中焦；润燥祛风、养血凉血；重视“情志致痹、郁而燥甚”。游雅琪等[6]认为干燥综合征病理机制多与肝、脾、肾三脏阴阳失调有关，病理关键为阴虚燥热，轻则肺胃阴伤，重则肝肾阴虚。近年来，各代医家从脏腑辨证、三焦辨证、气阴燥瘀辨证等不同方面进行论治，治疗大法多遵循滋养肝肾、益气养阴润燥、养血活血、化瘀通络等，并提倡针灸、理疗等综合治疗。刘溦溦等[7]提出干燥综合征多以阴虚津亏为本，燥热瘀毒为标。马武开等[8]对1991年1月—2011年6月中国知网全文数据库 (CNKI)、维普中国科技期刊全数文据库 (VIP)和万方数据库收集的中医辨证分型治疗干燥综合征的临床研究文献进行检索，筛选出符合研究标准的16篇文献进行证候分布研究。研究提示16篇文献共1 316例，虚证671例 (占50.99%)，实证215例 (占16.34%)，虚实夹杂430例 (占32.67%)。共有证候类型32种，出现频次最高的是气阴两虚证，11次(68.75%)；其次是津亏血瘀7次 (43.75%)、肝肾阴虚6次(37.50%)、阴虚内热4次 (25.00%)。按病例数排列，气阴两虚证244例 (18.54%)，津亏血瘀证200例 (15.20%)、阴虚津亏125例 (9.50%)。得出结论干燥综合征的证候分布特点以阴虚和阴虚夹实为主，阴虚是主要证候类型，瘀血是其发病中的一个主要因素，阴虚 (津亏)血瘀可能是干燥综合征发病的根本。

中医辨证施治可调节机体免疫力及各脏腑间的功能，中医针灸治疗取穴方便、灵活，且无不良反应，能显著改善干燥综合征的临床症状。金实教授[9]认为干燥综合征主要以阴虚络滞、肺失宣降为病机，治疗上强调从络论治，以滋阴通络、宣肺布津为治则。梁红等[10]研究表明中医药治疗干燥综合征效果肯定且副作用少，能有效缓解患者临床症状、减少复发及改善生活质量。其中包括辨证论治（脏腑辨证、三焦辨证、分型论治）、经典方（如六味地黄丸、竹叶石膏汤、生脉饮、一贯煎等）、专方专药、膏方治疗及针灸治疗，针刺治疗一方面可疏通气血经络，促进气血津液贯通，从而达到通络行津、活血润燥的目的；另一方面可选择性激活机体的免疫系统，对机体调节具有良性、整体性、双向性等多重优点；且临床运用简便易施、经济安全。李永峰教授[11]采用针刺取穴三阴交、合谷、津复，配合口腔刺血治疗口腔干燥综合征，治疗后患者口干症状明显改善，且具有效果好、操作简便、治疗耗时少、副作用少及简便效廉等优点。李奔等[12]对60例无内脏累及原发性干燥综合征患者进行随机分组，其中针药结合治疗组30例，西药对照组30例，针药结合治疗组所有患者采用针灸和解毒通络生津方中药内服治疗，西药对照组选用羟基氯喹片每次0.1 g，每日2次口服治疗。观察患者的欧洲抗风湿联盟干燥综合征患者报告指数 (ESSPRI)、欧洲抗风湿联盟干燥综合征疾病活动指数 (ESSDAI)评分，唾液流率、Schirmer’s试验、血沉 (ESR)、C-反应蛋白 (CRP)、血清免疫球蛋白及补体，治疗过程中检查不良反应，1个月为1个疗程，治疗3个疗程后判定总体临床疗效。结果提示治疗组总有效率为83.33%，对照组总有效率为60.00%，治疗组优于对照组 (P＜0.05)。治疗组在ESSPRI评分、中医证候积分、唾液流率、ESR改善方面明显优于对照组，2组有显著差异 (P＜0.05)。

分析该病例，本病病机概括而言涉及阴津和气两方面[12]。燥证必有阴津之损伤：一方面可有素体禀赋不足和年老元阴亏虚导致的阴津之不足、亏损，另一方面可有外感燥邪和虚火内生而导致阴津耗伤。因“气能行津”“气能摄津”，故气机不畅或耗损同样可致津伤。气机不畅 (或虚或滞)者固然不能摄津、布津，而因虚火上浮，“壮火食气”而使气耗损同样可使津液的生成、分布和固摄受到阻碍。

2.2 治疗

2.2.1 依病机 方药处方 方中沙参、麦冬、玉竹滋养肺胃之阴，天花粉生津止渴；胃土为肺脏之母，党参益气生津以补肺；五味子酸温，生津止渴；银柴胡清虚热；丹参、川芎以增活血行气之力，气行则津行。

2.2.2 取穴处方

2.2.2.1 调任脉 通调水道（1）任脉-阴脉之海。任脉循行于胸腹正中，胸腹为阴，其脉气与手足各阴经相交会，为阴经脉气之所汇聚。足三阴脉、阴维脉、冲脉皆与任脉交会；手三阴经虽然不直接和任脉相交，但是由于和足三阴相连，说明任脉对全身阴经脉气有总揽、总任的作用。故有“总任诸阴”和“阴脉之海”的说法。

（2）任脉之沟通、蓄积和渗灌作用。作为奇经八脉之一的任脉，具有沟通十二经脉之间的联系、蓄积和渗灌十二经气血的调节作用。若喻十二经脉如江河，奇经八脉则犹如湖泊。

（3）任脉与肺经的联系。肺脏的宣发、肃降在津液的输布过程中起着至关重要的作用，任脉通过肺经络穴即八脉交会穴-列缺穴与之相连，与肺气相通，从而起到开宣肺气、调节上焦气机之用。列缺既可以作为肺经本部穴，又可作为任脉的远端取穴，从而使任脉藉肺的宣发和肃降功能以调三焦之气，以达到养阴生津，调气布津的作用。

2.2.2.2 中脘、下脘、气海、关元、水分、双气穴 双气穴为关元穴旁开0.5寸，任脉五穴与其相配以调补五脏，更增养阴生津之力。

2.2.2.3 天枢、滑肉门、外陵、大巨、水道 为足阳明胃经在腹部的经穴，胃为水谷之海，气血生化之源。在腹针特效穴中，双滑肉门穴与双外陵穴相配，可调经络、行气血。

2.2.2.4 足三里、三阴交 足三里为胃经合穴，三阴交为脾经穴，为脾胃气血汇聚之处，与任脉的作用相配合，可益气养阴，可起到补气健脾、生津布津的作用。

2.2.2.5 太溪 为肾经原穴、输穴，与任脉相合，可增行津布津之力。

本病在治疗过程中，以针刺配合中药，双管齐下，共奏养阴生津、增液行津之效。西医治疗干燥综合征主要是采取措施改善症状，控制和延缓因免疫反应而引起的组织器官损害的进展以及继发性感染，但不良反应多且疗效不肯定。中医药治疗干燥综合征从病因病机、辨证论治、针灸治疗、实验研究等方面都有了一定的进展，中医辨证论治可调节机体免疫力及各脏腑间的功能，中医针灸治疗取穴方便、灵活，能显著改善干燥综合征的临床症状。不足在于目前缺乏大数据、大样本量的临床试验研究及动物实验，希望在未来工作中能够设计出大样本的临床试验研究，更好地指导临床，服务于临床。