结合临床带教经验对针灸治疗学授课的思考与改变※

周传龙 方剑乔 陈利芳 张全爱 韩德雄 高 宏 马睿杰

（1 浙江中医药大学附属第三医院针灸科，浙江 杭州 310005；2 浙江中医药大学第三临床医学院针灸教研室，浙江 杭州 310053；3 浙江中医药大学，浙江 杭州 310053）

高校课程如何授课是高校师生公认的影响教学质量的重要因素之一，因此教学方法的改革与运用是恒古不变的话题。中医学教育具有其固有的特殊性，而针灸治疗学是在中医理论指导下，结合经络腧穴学、刺法灸法学等，运用针灸方法进行指导治疗疾病的一门学科。其在中医院校针灸推拿学专业中是必修的一门课程。由于这门课程的特殊性，在针灸治疗学教学过程中也确实存在一些问题[1]，如学生们自主学习能力差，被动地接受知识，进行应试突击学习，从而导致学生只会考试不会治病；同时也导致学生漠视学科发展的前沿信息，思维局限于书本知识，科研思路狭隘等问题，因此严重影响了以后进入实习医生、研究生和基地规培医生的临床专业思维。笔者在临床带教过程中发现一些问题更加突出，经过分析与思考，有些问题的产生与课堂教学模式、教材的编排等多方面的原因息息相关，因此笔者对于针灸治疗学的教学工作结合在临床带教过程中的经历进行总结，就如何提高学生临床专业思维进行教学探讨如下。

1 疾病诊治认识碎片化

本课程中涉及疾病众多，分为疼痛性疾病、内外妇儿、中医外科、中医骨科、五官科、急症等病症，共有疾病100余种，也影响了在校医学生对于整个系统的疾病进行整体的认识，况且由于课时限制，也不可能每种疾病均进行授课。因此如部分疾病同一系统、发病部位相近，其理论指导取穴亦相近，教学中均可进行归纳概括性总结，信息整合后部分概括性授课。如消化系统中胃痛-腹痛，泄泻-便秘等；再如五官科疾病中眼疾，因眼与手足三阳经、心经、肝经都有直接联系，手足三阳之经筋分布于眼及眼周围；督脉、任脉、阴跷脉、阳跷脉、阴维脉起止、循行路径与眼有关，因此对于眼疾的辨经取穴均可遵循相关理论，结合其独特的五轮八廓理论自成体系。总体理论介绍后再进行疾病的授课，由于接受本课程学生为高年级中医学生，讲授总体理论后均有一定自主学习的能力，因此对于一些个案无需赘述。另外包括我校在内的多所中医院校针推专业未开展中医妇科学、中医儿科学、中医外科学等课程，而教学中也涉及相关学科多种疾病，因此对于上述问题，我们在教学过程中借鉴董国娟等[2]推荐方法并加以改进适当整合，将各类疾病分系统、学科的发病规律进行总体介绍，并且重点穿插辨脏腑、辨经络的治疗特色，以及经典及现代文献中如何利用针灸不同疗法、刺法进行概述，然后在讲授某个疾病时重点进行治疗特色的宣讲，如此授课可以开阔同学的临床理论的视野，在临床中如有课本未见疾病可举一反三进行初诊，对于以后提高临床专业水平将会有很大帮助。

2 疾病认识静态化

在本课程授课过程中，发现部分疾病在疾病诊断及描述中只描述疾病典型症状，对于目前临床结合较少，如消渴、震颤麻痹等，授课须结合临床疾病发展。以震颤麻痹为例，书中症状描述如静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态异常等，在临床中确实存在，但是临床中发病初期出现的非运动症状同样很多，并且多为针灸治疗优势病种，如睡眠障碍[3-4]、便秘[5]、疼痛[6]等，特别是疼痛性疾患，可分为多种[7]，如骨骼肌疼痛、运动障碍性疼痛、根性疼痛、静坐不能或坐卧不安导致的疼痛、中枢性疼痛等，这些非运动症状出现在震颤麻痹早期，因为其发病的隐蔽性，导致临床出现误诊的几率增大，结合多病种可能出现的误诊治疗进行反向授课，更能激发学生听课的兴趣和积极性，也有助于学生对临床思路的扩展。

3 医学基础趋于偏向化

多表现为现代医学基础薄弱，授课可采取中西结合教学构建模式。多学科疾病可用针灸治疗是《针灸治疗学》的特色，诸如中医外科、妇科疾患等。但目前中医妇科临床[8]已基本实现中医与西医互参的诊疗体系，而教材还不能恰当地实现这方面的互接，明显存在与临床脱节的问题，在《针灸治疗学》妇儿科一章中反应更为突出。如痛经一节，在针灸临床中，针灸是作为治疗痛经的一种非常有效的治疗方法，但是临床中可能存在非常相似且严重的鉴别诊断诸如异位妊娠、先兆流产和卵囊蒂扭转等急性发作的疾患。为减少未来学生诸如此类临床的误诊现象，需要中西医结合教学模式的构建，例如适当穿插案例教学、现代医学的常规检查、特殊检查及意义等。

4 自主学习方法单一化

采取教研结合，综合疾病表现拓展教学，开设针灸治疗学课程的学生基本已经大四或者说将要进入临床的前期阶段，遇到临床问题多采取温习教科书，但课本中不能完全解决这些准临床医生的全部临床问题。怎样为他们进入临床做一个衔接？教学、科研和社会服务是大学主要的三个功能，教学与科研如何结合？笔者认为授课时除了课本教授，还应适当介绍临床进展，如中风病在临床中病情复杂，大多夹杂部分并发症诸如中风后抑郁、中风后失语、中风后肩手综合征、中风后便秘和继发性癫痫等[9]，如何进行针灸治疗以及以后有可能如何治疗，授之以鱼更应授之以渔，穿插教授学生临床研究的一些方法，如通过授课培养临床拓展的思维模式、鼓励学生通过多渠道查阅资料进行翻转课堂的授课和对感兴趣的疾病进行文献综述的书写等方法。

5 疾病诊治及针灸疗法了解模糊化

主要表现为在临床过程中一些疾病或者疗法大致有印象，但是不了解，笔者认为一般结合临床直观教学法授课，针灸治疗学涉及疾病众多，包括多系统、多学科疾病，对于疾病及治疗的介绍，如何使学生初次接触时对疾病有更深刻的印象，直观教学法是不可缺少的一种方法。人们认识事物，了解事物的本质，获得系统的知识都是从观察开始的。因此我们在教学过程中对于疾病可以直观展示的诸如上文中提到震颤麻痹早期产生非运动状态以及后期典型症状的表现、蛇串疮发作在特殊部位的诊断、隐疹诸类皮肤病发病的病理变化等，或者临床中一些特殊疗法如铺棉灸法、蜂针疗法的运用等，可采取肢体语言、幻灯图片或视频等方法进行演示或示范，更能提高学生对疾病的兴趣和激发他们的求知欲望进行主动学习。

6 病案分析推理简单化

从针灸治疗学课程中可以看出，针灸治疗疾病种类繁多，导致临床疾病的复杂性，笔者在临床带教基地规培生、实习生过程中发现，他们对临床常见病有一定的熟悉程度，但是认识较简单；同时许多疾病诊断在针灸临床就诊时已明确，遇到未诊断明确的疾病几率较小，养成对疾病认识简单的习惯；或者习惯的中医对证治疗思路，对于稍微复杂疾病则不求甚解等原因，笔者认为需要在学生的启蒙阶段灌输临床诊治疾病的复杂性，加强学生在针灸治疗学中强调的辨病-辨证-辨脏腑-辨经络诊治疾病的思维，教学中可采取CBL（Case-Based Learning） -PBL （Problem-Based Learning）结合教学法，CBL教学与PBL教学逐渐成为医学教学的重要教学方法，特别是PBL教学法[10]，截止1991年，美国近70%的医学院已采用PBL教学模式，说明在现代医学教学中PBL教学法的重要性，中医教学同样应引入他们的思维模式，笔者常结合临床可能出现误诊病历进行设计，例如由初诊时的胁痛，设计病历带状疱疹？-肋间神经痛-骨质疏松-肿瘤顺序步步深入，病案做引入，问题做导向，让学生提前查询资料进行诊断及治疗的讨论，主要用于提高对医学探索的兴趣以及培养学生的临床思路。

诚然，教学方法不是单一的，如教研结合及CBLPBL结合教学法中经常结合最近兴起的RBL（Resources-Based Learning） 教学模式，这种模式也是经济时代全球高等教育在信息化、网络化背景下的最新发展，充分利用网络资源的大势所趋；或者结合TBL（Team-Based Learning）进行学习；针对学生的学习态度甚至需要结合思政教育进行授课等。而笔者在临床带教中发现诸如上述问题，在前期课堂教学过程中做到防患于未然尚属于摸索阶段，由于得到已进入实习或规培阶段的医学生一定的认可，因此对于笔者思考的教学方式的实施与各位同道学习共勉。针灸治疗学是一门针灸理论与临床之间的有效衔接的课程，它将前期学习的基础课程（中医基础理论、中医诊断学、经络腧穴学、刺法灸法学等）综合运用于临床，其教学效果直接影响到学生以后在临床解决实际问题的思维，因此如何提高针灸治疗学教学也是我们切实需要思考与解决的问题，只有不断总结、探索才能逐渐形成效果明显的教学体系，从而促进针灸学科的发展。