张宁教授学术思想与治疗糖尿病肾病临床经验总结

王晓磊

(北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心，北京 100124)

0 引言

笔者因参加北京市朝阳区卫计委组织的中医传承项目，有幸跟随望京医院张宁教授学习中医，经三年跟师学习有所收获，总结张宁教授经验如下。

1 张宁教授简介

张宁，女，1963年9月出生于北京，医学博士，主任医师，三级教授，博士生导师。中国中医科学院青年名中医。现任中国中医科学院望京医院肾病内分泌科主任，国家临床肾病重点专科学术带头人，国家中医药管理局肾病重点专科学术带头人，中国中医科学院中医内科学科带头人，国家执业中医师命题专家，首届国家中医药管理局优秀中医临床人才。自然基金项目委员会项目评议专家。北京中医药大学客座教授。

2 张宁教授学术思想概述

2.1 治病求本，扶正为要

张宁教授在诊疗过程中注重扶助正气，通过扶正以驱邪。《内经》中言：“邪之所凑，其气必虚。”“正气存内，邪不可干。”因此，张宁教授在肾病、消渴等疾病的治疗中经常运用生地、熟地、山茱萸、淫羊藿、狗脊、杜仲等药物补肾固先天之本；也经常运用生黄芪、党参、太子参、白术补气健脾，顾护后天之本。肝肾同源，互为子母，故张宁教授也经常运用当归、白芍等补血养肝滋肾。在对慢性肾脏病等长期患病的患者，因其体质衰弱，易感寒热，致使卫表不固，抗邪无力，易感外邪，感受外邪后可使病情加重，此时张宁教授喜用生黄芪，最多用至60 g，不但能培补脾气，还可固护卫表，标本兼治，一举两得。

2.2 用药平和，顾护正气

张宁教授擅长肾病、糖尿病等疾病的诊治，这类患者往往患病时间长，且需口服大量西药，甚至需要透析，肾功能差，故在用药方面，张宁教授非常谨慎，方药简、药味少、药量小，中病即可，临证时重视顾护正气，扶正喜用山药，补脾固肾又无温燥滋腻之弊；常配伍白术、茯苓、泽泻等，培元固本又不恋邪；太子参益气养阴，生津润燥，平补气阴，扶正而不敛邪。利湿用药多为猪芩、茯苓、泽泻、车前子等甘平淡渗之品，少用苦寒戗伐胃气。用药轻灵，常用药有蔻仁、竹叶、滑石、芦根、白茅根等。蔻仁、芦根宣通气机，开肺气，“提壶揭盖”，开水之上源；滑石甘寒、竹叶甘淡。如用黄芩、黄柏、山栀等苦寒之品，常加甘草顾护胃气，且中病即止。

2.3 传承经典，贯通中西

张宁教授不仅重视研读经典，而且善于博采古今医家之所长，勤于学习现代医学的研究成果与方法，所以形成了中心贯通的临床思维方式。在对糖尿病肾病、肾性骨病等疾病的病因病机的探索、中医证型的分布特点、用药的临床效果研究等方面，通过现代的数据分析[1]，得出益气养阴活血方及补肾活血方，确实在临床上疗效显著。在治疗糖尿病、肾病等慢性病的过程中，张宁教授也善于运用中西医结合以及个体化指导的方式对患者进行慢性病管理。

2.4 重视健教，调畅情志

在临床诊疗过程中，张宁教授认为许多疾病的病因来源于饮食不节、劳逸失衡、情志不畅等，这说明人们对健康的认知不足，缺乏健康生活的理念，疏忽对情绪的管理。因此，张宁教授经常对患者进行健康教育，举办健康讲座，“授之以鱼不如授之以渔”，让患者学会管理自己的健康。

对于因情志不调引发疾病的患者，张宁教授擅用柴胡、白芍、玫瑰花、白梅花等疏肝解郁，还会在诊疗过程中进行情绪疏导，使患者改善因情志不调的状态。

3 张宁教授糖尿病肾病临床经验总结

3.1 糖尿病肾病概述

张宁教授认为糖尿病肾病是由消渴发展而来，初期以阴虚为本，涉及肝脾，日久阴损，耗气导致气阴两虚证，治宜益气养阴或兼活血化瘀，气阴两虚可向脾肾阳虚、肝肾阴虚、阴阳两虚转化，常兼有痰湿（浊）、（痰）湿热、血瘀等，虚实夹杂，相互影响；病变中后期，阴损及阳，脾肾阳虚，予以温补脾肾或兼利水；病变晚期，肾体受损，肾阳衰败，浊毒内停，而致气血阴阳俱虚，脏腑功能失调，治疗予调补阴阳并佐以泄浊逐瘀，而气虚血瘀则贯穿本病的始终，故在不同阶段补肾活血法均应贯穿始终。据此，张宁教授在在充分认识糖尿病肾病中医病因病机的基础上，通过20余年的临床实践,反复验证拟定了益气养阴活血方，其主要用药：太子参、麦冬、当归、生地、山萸肉、茯苓、泽泻、丹参、生黄芪、杜仲等。在此方基础上张宁教授进行了大量的临床研究，益气养阴活血法可以显著改善糖尿病肾病患者的总体生存质量状况,在生理功能及心理精神领域的改善尤为明显[2]；可以降低糖尿病肾病患者尿蛋白排泄率,改善生存质量,有利于糖尿病肾病的防治[3]；可以显著降低患者UAER、综合临床疗效优于现有综合治疗方案,且中远期疗效稳定[4]。

（1）早期气阴两虚为主。常见症状：口干，腰膝酸软，乏力，自汗，盗汗，晨起眼睑轻度浮肿，头晕耳鸣，双目干涩，尿频，大便干，舌红，少苔或苔薄，脉细或数等。治法：益气养阴或兼活血化瘀。方药：自拟益气养阴活血方加减。主要用药：太子参、麦冬、当归、生地、山萸肉、茯苓、泽泻、丹参、生黄芪、杜仲等。

（2)中期脾肾阳虚为主.常见症状：下肢浮肿，面色无华，纳差乏力，肢体重浊倦怠，口干，或伴便溏，小便频量少，舌淡胖苔白腻，脉沉细等。治法：温补脾肾或兼利水。方药：济生肾气丸合五苓散加减。主要用药：生黄芪、山萸肉、生地、太子参、附子、茯苓、猪苓、酒大黄、泽泻、车前子、杜仲等。

（3）晚期阴阳两虚为主，可兼有浊毒内蕴、瘀血阻滞。常见症状：尿频量多且混浊如脂膏，甚则饮一溲一，同时伴有腰膝酸软，畏寒怕冷，形体消瘦，四肢欠温，面容憔悴，舌淡苔白而干，脉沉细无力等。 治法：调补阴阳并佐以泄浊逐瘀。方药：自拟益气养阴活血方合肾气丸加减。主要用药：太子参、麦冬、当归、生地、山萸肉、茯苓、泽泻、丹参、生黄芪、杜仲、附子、桂枝、地龙、酒大黄等。

4 案例

杜某某，女，70岁，患者既往糖尿病12年，糖尿病肾病3年，高血压、冠心病、脑血管病8年，规律用药，血压、血糖控制平稳，近日胸闷，憋气，肝区不适，口干，目涩，身热盗汗，饮食可，睡眠差，大便干，小便可，可见泡沫，尿蛋白（2+），患者体偏胖，舌暗苔白脉细滑，舌下脉络紫暗。查体：心肺（-），双下肢轻度水肿。辩证：气阴两虚，痰湿瘀阻。治则：益气养阴，豁痰祛瘀。方药：党参20 g，丹参20 g，瓜蒌20 g，薤白10 g，法半夏10 g，炒枳实10 g，麦冬15 g，五味子5 g，珍珠母20 g，当归15 g，白芍10 g，玄参30 g，地龙15 g，炒苍术6 g。服药2周后胸闷、口干等不适较前明显好转，尿中泡沫较前减少，尿蛋白（+），经上方加减3月后已无明显胸闷、口干等不适，尿中泡沫明显减少，尿蛋白（-）。

患者消渴日久，虚热耗伤阴液，阴虚日久，气阴两虚导致患者口干烦渴，夜间身热盗汗。气阴日久，阴损及阳，阳气不足液聚而成痰，但是反过来痰湿又阻塞阳气，因此用温阳行气的办法就是除痰，同时还要除已成之痰。痰湿日久，阻塞气机，导致气滞血瘀，则见舌暗及舌下脉络紫暗的血瘀之象。方以生脉散，党参、麦冬、五味子以益气养阴。瓜蒌薤白半夏汤以行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸。枳实下气除满，苍术燥湿。丹参、当归、白芍活血化瘀，养血柔肝。重用玄参清热凉血，滋阴降火，除身热烦渴。研究[5]显示，地龙能显著降低尿微量白蛋白水平，减轻肾小球硬化及肾小管损伤，对肾脏有保护作用。用药后患者蛋白尿逐渐减少，治疗效果满意。

张宁教授出身中医世家，勤求古训，博采众长，师从名医董建华、吕仁和教授，多年临床治疗肾病、糖尿病、内分泌等疾病，学术见解独到，临床经验丰富，笔者有幸跟随张宁教授学习，获益良多。