经内镜逆行胰胆管造影术和经皮肝穿刺胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸的疗效对比

蒋孙路，黄强，翟东升

（1.湖北民族学院，湖北 恩施 445000；2.湖北民族学院附属民大医院肝胆胰外科，湖北 恩施 445000）

恶性梗阻主要是由肝癌、胆管癌、胰腺癌及转移性癌等压迫到胆总管、肝总管或肝管主干导致胆管狭窄或闭塞，可引起胆汁淤积和肝功能损害[1]。胆汁排除受阻以及继发的内毒血症，引发细胞因子浸润、活性氧自由基大量释放及线粒体功能障碍，致使肝细胞受损出现凋亡并持续减少[2]。临床上主要以全身皮肤黄染、皮肤瘙痒和陶土样大便等为主要表现，后期甚至发生肝肾功能衰竭、凝血功能障碍等严重并发症[3]。由于黄疸症状发生较晚且早期缺乏特异表现和体征，大多数患者确诊时已处于肿瘤晚期，失去根治性治疗机会。本研究通过对比经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage PTCD）和经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）治疗恶性梗阻性黄疸的临床效果、并发症及住院情况，评价两种途径治疗恶性梗阻性黄疸各自的优势及不足，能对基层医院在恶性梗阻性黄疸的治疗提供一些临床借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析湖北民族学院附属民大医院肝胆胰外科2012年9月-2016年9月收治的恶性梗阻性黄疸患者97例，按治疗术式分为ERCP组54例和PTCD组43例。其中，男56例，女41例，年龄26～87岁，平均64.59岁。患者均经B超、磁共振胰胆管造影或内镜逆行胆管造影检查显示胆管梗阻，肝内、外胆管扩张。纳入标准：①患者有梗阻性黄疸的临床表现；②直接胆红素升高，尿胆原减少或为阴性；③影像学检查提示肝内胆管扩张、肝内外胆管占位或受压情况，证实为梗阻性黄疸；④无法耐受外科手术治疗。排除标准：①无法耐受PTCD及ERCP操作；②良性疾病引起的梗阻性黄疸；③多次接受PTCD或ERCP治疗者。梗阻部位及病因为高位梗阻48例，低位梗阻49例。其中，肝癌并肝门部转移1例，肝门部胆管癌29例，胆囊癌并肝门部浸润18例，胆总管中下段癌24例，胰腺癌23例，十二指肠乳头癌2例。两组在性别、年龄、血清总胆红素（total bilirubin，TBIL）、直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）及谷氨酰转肽酶（glutamyl transpeptidase，GGT）基本资料上对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 研究方法

1.2.1 PTCD选择右侧腋中线，第8、9肋间隙或9、10肋间隙的肋骨上缘为穿刺部位，2%利多卡因5 ml局部浸润麻醉，CF-C 12Ga X 20 cm一次性使用中心静脉导管穿刺套件，按超声测量定位的进针深度、冠状面、横断面的角度进针，超声下见穿刺针到达扩张的肝内胆管内时抽吸出胆汁。穿刺针引入0.89 mm导丝入胆管内，外固定导丝，退出穿刺针并将2.95 mm扩张管沿导丝送入扩张胆管内。外固定导丝，退出扩张管，将引流导管沿导丝送入胆管内，进一步将其送入胆总管内。拔除导丝，抽出胆汁，固定引流管，接上引流袋。

1.2.2 ERCP常规行胆管造影的准备，先行经乳头胆管插管，注入适量泛影葡胺溶液进行胆管造影明确狭窄部位、程度及长度。导丝穿过狭窄段，选择进入胆管扩张显著、引流最广泛的胆管内，根据患者具体情况选择是否进行胆管扩张。沿导丝送入形状记忆钛镍合金医用胆管支架，支架下端一般以越过狭窄段各为20.00～30.00 mm。低位梗阻者，支架下端以出乳头左右为佳；高位梗阻者，若累及二级胆管，可以将导丝分别插入左、右肝内胆管内，放置塑料双支架。行造影检查再次确定支架引流部位以及金属支架的扩张情况。

1.2.3 术后处理术后常规抗感染、护肝护胃等对症支持治疗，症状改善后3 d复查肝功能。

1.3 观察指标

观察患者症状改善情况和血清TBIL、直接DBIL、AKP及GGT变化情况以及黄疸缓解率（术后1周内TBIL下降1/3以上为缓解）[4-6]。观察患者术后并发症发生情况，以及术后患者舒适程度情况。在上级医师指导下根据外科术后舒适度评分设计评估调查表[7]，内容包括腹痛腹胀、恶心呕吐及引流管牵制，舒适度评分参考疼痛视觉模拟评分法[8]，分值从0～10，即0分为舒适状态，10分为无法忍受，均在术后24 h内完成填写。记录手术住院天数及手术费用。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，使用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较

两组患者术后临床症状均好转，巩膜皮肤黄染情况减轻，皮肤瘙痒情况及饮食较前改善；生化指标明显下降，但下降程度对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。ERCP组和PTCD组黄疸总缓解率为77.78%和79.07%，两组间差异无统计学意义（P＞0.05），但ERCP组中低位梗阻患者缓解率高于PTCD组，PTCD组对高位梗阻缓解率高于ERCP组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组患者术后生化指标下降水平比较 （±s）Table 2 Comparison of decline of biochemical index between the two groups after operation （±s）

表2 两组患者术后生化指标下降水平比较 （±s）Table 2 Comparison of decline of biochemical index between the two groups after operation （±s）

组别 血清TBIL差值/（μmol/L） 血清DBIL差值/（μmol/L） AKP/（u/L） GGT/（u/L）ERCP组（n =54） 139.55±84.72 101.69±62.61 173.92±141.98 199.98±168.77 PTCD组（n =43） 129.32±77.91 94.95±61.76 196.71±194.51 220.13±130.01 t值 0.62 0.53 -0.64 -0.66 P值 0.542 0.597 0.507 0.620

表3 两组患者术后黄疸缓解率 %Table 3 Comparison of rate of jaundice remission between the two groups after operation %

2.2 术后并发症发生率

ERCP组和PTCD组患者术后总并发症发生率分别为37.04%和16.28%，对比差异有统计学意义（P＜0.05）。胆道感染、急性胰腺炎两种并发症对比差异有统计学意义（P＜0.05），胆瘘和出血两种并发症对比差异无统计学意义（P＞0.05）。胆道感染患者抗感染治疗，急性胰腺炎患者给予禁食水、抑酸抑酶，胆瘘患者保守治疗，出血患者给予止血对症处理后均得到好转。见表4。

2.3 患者术后舒适度量表

两组患者术后出现不同并发症症状和不适，ERCP患者舒适度量表评分优于PTCD组，ERCP组腹痛腹胀、恶心呕吐评分高于PTCD组，PTCD组不适感觉和食欲不佳评分高于ERCP组，对比差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

2.4 住院天数和住院费用比较

住院时间ERCP组为（8.74±4.94）d，明显短于PTCD组的（11.12±4.82）d，两组差异有统计学意义（t=-2.39，P=0.019）；住院费用ERCP组（2.27±0.63）万元，PTCD组为（2.19±0.34）万元，两组比较差异无统计学意义（t=0.75，P=0.454）。

表4 两组患者术后并发症比较 例Table 4 Comparison of complications between the two groups after operation n

表5 两组患者术后舒适度量表评分比较 （分，±s）Table 5 Comparison of comfort scale between the two groups after operation （score，±s）

表5 两组患者术后舒适度量表评分比较 （分，±s）Table 5 Comparison of comfort scale between the two groups after operation （score，±s）

组别 腹痛腹胀 恶心呕吐 不适感觉 食欲不佳 总计ERCP组（n =54） 5.26±1.82 4.69±1.58 1.65±1.33 3.54±1.46 15.13±3.89 PTCD组（n =43） 4.07±1.39 3.70±1.08 4.21±1.20 4.64±1.51 16.60±3.15 t值 3.54 3.52 -3.59 -9.80 -2.02 P值 0.001 0.001 0.000 0.001 0.047

3 讨论

胆道恶性梗阻患者临床上有明显的黄疸，长期胆汁淤积也会对肝细胞产生破坏，导致肝功能不全并进行性加重，严重时可能出现肝衰竭、肝性脑病等严重并发症，危及患者生命。出现恶性梗阻黄疸患者往往一般情况差，难以行根治性手术，姑息性治疗成为缓解症状、延长生存时间及改善生存质量的主要治疗手段。针对黄疸的治疗包括胆道外引流及支架植入术、内镜下鼻胆管引流术、内镜超声引导下胆-肠造瘘术和管腔内射频消融术，目前主要介入治疗方式仍以胆道内支架置入及胆管外引流为主[9]。两者均可获得满意临床效果，在降低黄疸指数上无明显差异，通过这些手段的应用患者中位生存时间延长和生存质量提高[10-12]。本研究中两种方式对黄疸缓解均有显著效果且两种方式总体治疗效果无明显差异，患者住院费用对比也无明显差异。本研究对亚组分析表明，ERCP更适用于低位梗阻患者，而PTCD更适用于高位梗阻患者。两组患者舒服度评分ERCP组明显优于PTCD组，在治疗方法的选择上临床医师应该重视患者的主观感受，使治疗更具人性化。

SOEHENDRA等[13]首次报道经内镜顺利放置胆道金属支架成功后，经ERCP内引流逐渐开始应用于治疗梗阻。ERCP同时还具有诊断作用，可为明确梗阻原因提供证据[14]。经ERCP从十二指肠乳头肌在狭窄胆管内置入支架迅速解除梗阻，且未破坏胆汁正常代谢途径，胆汁能够通过胆道顺利进入十二指肠，故对消化功能的影响不大，术后患者食欲改善。放置支架引起患者不适感较低，提高了患者生活质量。支架能够在梗阻部位起到很好的扩张作用，时间过长也会出现脱落或再次狭窄，但胆瘘的发生少见。十二指肠乳头肌的损伤破坏了正常生理结构，容易出现返流导致急性胰腺炎的发生。临床研究表明ERCP后胰腺炎的发生与患者自身因素和操作因素均有相关性[15]。自身因素包括反复胰腺炎病史、括约肌功能障碍、壶腹周围憩室等，在保证操作精细的情况下应尽量避免因患者自身因素导致胰腺炎的发生。

PTCD途径在超声引导下操作能够安全准确定位扩张的胆管，顺胆汁流动方向成功率较高且高位梗阻病例中效果优于ERCP途径。文献报道PTCD在肝门部恶性肿瘤梗阻取得显著效果[16]，但在穿刺过程中容易误伤血管。PTCD将梗阻处的胆汁引流出体外，患者容易出现消化不良以及水电解质紊乱，在治疗过程中需警惕其发生。临床研究通过随访发现患者通过PTCD外引流治疗后再次入院发生率较高。PTCD会导致感染风险增加，PTCD患者围手术期护理需对多种因素采取相应措施防止并发症的出现[17]。

综上所述，两种方法各有利弊，在恶性梗阻性黄疸患者的治疗选择上应该严格把握适应证，多角度权衡治疗利弊包括心理因素及经济状况并预估患者获益大小，使患者切实受益。

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