股骨近端（抗旋转）髓内钉内固定在老年股骨转子间骨折的手术方法和临床疗效观察

钟志+林大鹏

【摘要】 目的：觀察股骨近端（抗旋转）髓内钉（PFNA）内固定在老年股骨转子间骨折的手术方法和临床疗效。方法：选择2012年1月-2016年12月在本院进行股骨转子间骨折手术治疗的老年患者100例进行临床研究。所有患者均经X线、CT等影像学检查确诊。使用随机数字表将患者分为观察组和对照组，各50例。对照组患者给予动力髋螺钉（DHS）内固定治疗，观察组患者行PFNA手术，比较两组的疗效和手术相关指标。结果：观察组患者术中出血量、切口长度、手术时间、术后下地时间以及骨折愈合时间均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；随访12周，使用Harris评分评价髋关节功能，观察组患者优良率为92.00%，略高于对照组的88.00%，但差异无统计学意义（P>0.05）；观察组5例患者发生术后并发症，发生率为10.00%，对照组12例发生术后并发症，发生率为12.00%。观察组并发症发生率略低于对照组，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：PFNA内固定对于老年股骨转子间骨折具有良好的临床疗效，手术创伤小，患者恢复快，且疗效稳定，术后并发症较少，是老年股骨转子间骨折患者的较好选择。

【关键词】 股骨近端； 髓内钉； 内固定； 老年； 股骨转子间骨折

【Abstract】 Objective：To observe the surgical method and clinical effect of proximal femur（anti rotation） intramedullary nail（PFNA） fixation in elderly patients with intertrochanteric fracture.Method：The clinical study of 100 elderly patients with intertrochanteric fracture in our hospital from January 2012 to December 2016 was selected. All patients were diagnosed by X-ray， CT and other imaging examinations. The patients were divided into the observation group and the control group， each with a random number table， 50 cases in each group. The patients in the control group were treated with dynamic hip screw（DHS） internal fixation， and the patients in the observation group were operated on by PFNA.The results of two groups were compared and the related indexes of the operation were compared.Result：The amount of bleeding，the length of incision，the time of operation，postoperative time and fracture healing time of the fracture of the observation group were significantly less than those of the control group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.12 weeks of follow-up，the hip joint function of patients was evaluated with Harris score，the excellent rate of the observation group was 92.00%，it was slightly higher than 88.00% of the control group，but there was no difference between two groups（P>0.05）.The complication rate of the observation group was 10.00%（5 cases），the control group was 12.00%（6 cases），the observation group was slightly lower than that of the control group，but there was no difference between two groups （P>0.05）.Conclusion：PFNA fixation has a good clinical curative effect for elderly patient with intertrochanteric fracture，the surgical trauma is small，recovered quickly，the curative effect is stable，less postoperative complications，is a good choice for elderly patients with intertrochanteric fracture.

【Key words】 Proximal femur； Intramedullary nail； Internal fixation； Elderly； Intertrochanteric fractureendprint

First-authors address：Meizhou Traditional Chinese Medicine Hospital，Meizhou 514071，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.02.029

发生在股骨颈基底到小转子水平以上的骨折被称为股骨转子间骨折，在临床较为常见，在老年人中尤为多见，这与老年人骨质疏松以及合并多种内分泌疾病相关[1]。有研究发现，老年患者发生的股骨转子骨折占全部髋部骨折的31%～50%[2]。因为老年患者体质较差，同时合并基础疾病较多，因此骨折后不易愈合，且容易发生多种并发症，严重影响了老年患者的生存质量。有数据显示，高龄患者发生此类骨折后的一年中，15%～20%的患者因此導致死亡。既往对老年股骨转子间骨折等患者以保守治疗为主，但是愈合较差，并发症多，预后不佳，近年来对于这部分患者进行手术治疗越来越多的得到医患认可[3-5]。本院使用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）对老年股骨转子间骨折的患者进行内固定治疗，取得了较好的疗效，该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择2012年1月-2016年12月在本院进行股骨转子间骨折手术治疗的老年患者100例进行临床研究。所有患者均经X线、CT等影像学检查确诊。使用随机数字表将患者分为观察组和对照组，各50例。纳入标准：（1）股骨转子间骨折患者；（2）身体状况良好，能够耐受手术的患者。排除标准：（1）股骨近端有病理性骨折或者陈旧性骨折的患者；（2）合并肿瘤、血液、免疫等全身性疾病的患者；（3）无法控制的高血压、糖尿病患者；（4）心、脑、肾等脏器功能严重不全，无法耐受手术的患者；（5）不同意参与本次研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予患者动力髋螺钉（DHS）内固定治疗。患者行全麻或者连续硬膜外麻醉，常规仰卧位，患侧臀部适当垫高，患肢外展位牵引，透视下进行骨折复位并固定。常规消毒铺巾，于患侧股骨大转子下行长约13 cm切口，从股骨外侧肌间隙进入，剥离骨膜，暴露股骨上段外侧，选择大转子下方2～3 cm进针，在C臂X线机透视下将导针打入至软骨下方5 cm，拧入DHS加压螺纹钉，取出导针，放置DHS侧方钢板，拧入螺钉，拧紧加压螺纹钉，冲洗止血，放置引流管，逐层缝合。

1.2.2 观察组 患者行PFNA手术。患者麻醉、体位同对照组，在透视下复位骨折，常规消毒铺巾，从大转子顶点向上做长约5 cm纵行切口，逐层切开，取大转子定点中、前1/3交界作为进针点，沿股骨干方向插入导针，在C臂X线机透视下确定导致置于髓腔内，适当扩髓，根据髓腔大小选择适当的主钉安装在瞄准镜上，保持前倾角在10°～15°慢慢旋入PFNA主钉，打入导针，使导针位于股骨颈中下部位，距软骨下5 mm左右，取合适长度的PFNA螺旋刀片沿导针打入并锁定，打入远端锁钉，确认位置良好，拧入尾帽固定，冲洗止血，放置引流条，逐层缝合。

两组患者术后常规使用药物预防感染、预防血栓。术后第1天即可行踝关节背伸跖屈功能锻炼，定期换药。术后2周拆线。

1.3 观察指标与疗效评价标准

1.3.1 两组患者手术相关指标比较 比较两组患者术中出血量、切口长度、手术时间、术后下地时间以及骨折愈合时间等指标。

1.3.2 两组患者临床疗效比较 比较两组患者的临床疗效，使用Harris评分对术后12周患者髋关节功能进行评估，总分100分，100～90分为优，89～80分为良，79～70分为中，不满70分为差。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。

1.3.3 两组患者术后并发症比较 比较两组患者术后肺内感染、泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓、内固定松动、不愈合、髋内翻等并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 观察组50例患者中，男21例，女29例；年龄60～91岁，平均（72.33±6.82）岁；Evans-Jensen分型：Ⅲ型37例，Ⅳ型13例；合并疾病：糖尿病14例，高血压16例。

对照组50例患者中，男19例，女31例；年龄60～87岁，平均（73.06±6.52）岁；Evans-Jensen分型：Ⅲ型39例，Ⅳ型11例；合并疾病：糖尿病11例，高血压14例。两组患者性别、年龄、骨折类型、基础疾病比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者手术相关指标比较 观察组患者术中出血量、切口长度、手术时间、术后下地时间以及骨折愈合时间均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组患者临床疗效比较 随访12周，使用Harris评分评价髋关节功能，观察组患者优良率为92.00%，略高于对照组88.00%，但差异无统计学意义（ 字2=4.640，P=0.031>0.05），见表2。

2.4 两组患者术后并发症比较 观察组5例患者发生术后并发症，并发症发生率为10.00%，对照组12例患者发生术后并发症，发生率为12.00%。观察组并发症发生率略低于对照组，但差异无统计学意义（ 字2=0.015，P=0.904>0.05），见表3。

3 讨论

股骨转子间骨折是老年患者常见的外伤性骨折，这与老年患者本身的骨质疏松与股骨转子的生理特点均密切相关[6]。一方面老年患者骨密度较低，承受应力强度也较低，易发生骨折；另一方面股骨转子间处于分叉部位，日常受到较大的应力影响，同时转子间存在Ward三角区，由多个小梁组成，结构本身就比较脆弱[7]。所以即使所受到的外力不大，往往只是简单跌倒，也很容易导致骨折发生[8]。而股骨的大转子和小转子是周围多个肌肉的附着点，因此在跌倒过程中会受到肌肉强大拉力作用，所以骨折块容易发生不同程度的移位，为骨折的治疗增加了困难[9-10]。同时由于股骨转子生理结构的重要性，一旦愈合不佳，容易导致患者跛行甚至卧床，严重降低患者的生存质量[11]。endprint

目前认为除了不能耐受手术的患者选择非手术治疗外，仍以手术治疗为主[12]。手术治疗分为外固定和内固定两种治疗方法，DNS是临床上应用较多的髓外固定系统，是1970年应用于临床以来股骨转子周围骨折医学界公认的最好手术治疗方案之一[13-14]。这种术式是通过股骨头内的滑动螺钉与股骨干侧方的钢板结合，以达到固定股骨转子间骨折目的的手术方法[15]。但是这种术式存在手术切口长、股骨颈内放置的螺钉破坏骨质和血运、不允许重复置钉以及不允许改变固定的颈干角等方面的缺点，而且不能够有效地对抗肢体活动过程中的旋转[16]。

为了解决上述缺陷，近年来PFNA在临床逐步开展。PFNA属于髓内固定系统，使用一枚宽大的螺旋刀片代替了两枚股骨头颈螺钉，在各型股骨轉子间骨折均使用，这是因为PFNA主钉的时机有6度的外展角，这样的设计既符合生物力学，又能够使PFNA主钉更好地置入髓腔内部[17]。同时股骨颈拉力螺钉是一枚可以使用锤子直接打入股骨颈内的螺钉，在打入过程中会压缩股骨颈和股骨头内的骨质，因此提高了刀片和骨质间的把持力，具有很好的抗旋转作用[18]。打入的过程同时也是一个锁定的过程，使髓内钉固定的更为牢固。另外，在总体的设计上PFNA的主钉本身模仿了股骨近端的解剖结构，且具有一定弹性，当患者股骨转子间受力以后会将受到的应力进行分散[19]。最后，PFNA的主钉是空心设计，这使其具有较轻的质量，因此更符合生物力学[20]。

从本次研究中来看，观察组患者术中出血量、切口长度、手术时间、术后下地时间以及骨折愈合时间均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；这说明PFNA手术对患者的损伤小于DNS手术。这是因为PFNA手术直接作用于髓内，而且该系统操作简便，作用区间少，所以明显地减少了手术时间，减少了术中出血量。也因为对患者损伤更小，所以患者下地时间和愈合时间更短，因此给患者更好的恢复效果。随访12周，使用Harris评分评价髋关节功能，观察组患者优良率为92.00%，略高于对照组的88.00%，但差异无统计学意义（P>0.05）。说明PFNA手术的临床疗效与DNS的疗效无明显差异，具有良好的稳定性。观察组5例患者发生术后并发症，并发症发生率为10.00%，对照组12例患者发生术后并发症，发生率为12.00%，观察组并发症发生率略低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。说明PFNA手术安全性与传统DNS无明显差异，具有很好的安全性。但是在手术中应该注意以下几点：首先术中牵引床是必需的工具，健侧可选择外展截石位，也可以选择适当外展伸直，患肢适当内收，以便于术者操作为宜。复位时先牵引患肢，保持股骨干的中立位。其次，进针点的选择，通常选择的位置是在股骨大转子尖端中前1/3交界，而进针时注意套筒内收，以防止导针穿出到股骨内侧壁；打入股骨颈内的导针应在透视下打入，避免导针位于软骨下，从而发生损伤髋臼的情况出现。

综上所述，PFNA内固定对于老年股骨转子间骨折具有良好的临床疗效，手术创伤小，患者恢复快，且疗效稳定，术后并发症较少，是老年股骨转子间骨折患者的较好选择。

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（收稿日期：2017-09-25） （本文编辑：程旭然）endprint