吞咽康复保健操对吞咽障碍的作用

张燕琴，宋宗梅，唐 锐，彭苗苗

甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050

随着社会的进步及老龄化进程的加快，脑卒中发病率越来越高。吞咽功能障碍是脑卒中常见的临床表现之一，通过评估发现有50%以上的脑卒中患者存在吞咽问题［1］。因患者及家属认识不够或护理不充分，可造成吸入性肺炎，营养不良，电解质紊乱而导致住院时间延长，增加残障发生率及死亡率［2］。因此，在为吞咽障碍患者实施综合康复治疗手段的同时，由护理人员运用现代康复及中医特色护理相结合的方法为患者制定系统、全面并且有趣味性的吞咽保健操，临床效果显著，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2014年7月至2016年3月在甘肃省中医院接受治疗的吞咽障碍患者50例随机分为对照组和试验组各25例。试验组中男13例，女12例；年龄 38～74岁，平均(60.28±11.50)岁；病程 6.3～24.0 天，平均(5.26±4.28)天。对照组中男 12例，女 13例；年龄 39～75岁，平均（59.30±11.89)岁；病程 6.0～24.1 天，平均(5.36±4.48)天。2组患者年龄、性别、病程比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照1995年中华医学会全国第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》［3］经CT、核磁确诊为脑卒中。

1.3 纳入标准 纳入：1)洼田饮水试验Ⅱ～Ⅲ级患者：让患者喝30 mL温水，观察所需时间及呛咳情况，Ⅰ级：1次喝完无呛咳；Ⅱ级：2次喝完无呛咳：Ⅲ级：1次喝完有呛咳；Ⅳ级：多次喝完有呛咳；Ⅴ级：咽下困难。2)年龄 38～75岁。3)患者生命体征平稳，意识清楚，无认知功能障碍。4)患者及家属能够理解并配合本研究方案，签属知情同意书，患者有较好的依存性。5)患者一侧上肢活动可，能进行自我穴位按摩。

1.4 排除标准 排除：1)意识障碍：如昏迷状态或意识尚未完全清醒的患者。2)认知功能障碍：无法理解及配合的患者。3)合并其他疾病者：如口咽疾病吗，食管疾病，头面部及颈喉部皮肤疾病，肝肾及血液系统疾病等。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 给予针灸治疗，低频电刺激，在护士指导下进行相关训练，疗程为3个月.其中护士指导的相关训练内容包括：1.5.1.1 基础训练 1)咽部冰刺激：将蘸少量生理盐水的棉签冰冻至4℃后，经口腔刺激软腭、腭弓、咽后壁及舌根，从而刺激患者进行吞咽动作，3次/d，5 min/次；2)咳嗽及发音训练；3)门德尔松法［4］：针对喉部无力上抬者，按摩其颈部，上抬其喉部，以促进吞咽，3次/d，5 min/次。

1.5.1.2 摄食训练 嘱患者30°仰卧位，颈部前屈，并使身体偏向健侧，选择柔软的糊状食物，每次进食时将食物放入口腔健侧，进食后反复做几次空吞咽，便于食物全部咽下，训练时嘱患者将注意力集中于吞咽动作，如有呛咳及时处理，以免发生吸入性肺炎，该训练每日3次，可在三餐时进行。

1.5.2 试验组 在对照组治疗基础上做吞咽保健操，疗程为3个月。

1.5.2.1 准备阶段 1)环境准备：选择环境宽敞明亮、光线柔和及空气清新的场所，可使患者精神愉悦，进而促进新陈代谢，使患者树立战胜疾病的信心［5-6］。2)音乐选择：选择一些适合患者的优雅轻音乐，可提高患者生理、心理健康水平，提高认知能力、社交能力，从而缓解躯体及精神痛苦［7］。3)呼吸调节：音乐响起后嘱患者取站位或坐位，两眼平视前方，均匀呼吸，按音乐节奏用鼻吸气，用嘴呼气，共做10次。

1.5.2.2 吞咽保健操 第一节头颈运动：头部从正中开始，分别向前后左右，各方向做旋转运动和提肩，沉肩运动，每个动作持续5秒再回至正中位，共做5遍。第二节穴位按摩：选取风池、翳明、供血、廉泉、吞咽、外金津玉液、治呛、照海、列缺、甲脉、冲门等穴位，顺序由上到下、由前到后，先用中指指腹按压，每穴20次，每次5秒钟。然后用中指顺时针按揉各穴，每穴20圈，手法由轻到重，以患者能耐受为宜。第三节口颜面运动：让患者做抿嘴，拢嘴，鼓腮，咂唇，示齿等动作，共做20遍。第四节舌部运动：让患者把舌头向前、后、左、右伸运动，舌上抬运动(卷舌)，每次20遍。第五节下颌运动：嘱患者下颌前伸后收运动，下颌放松运动，下颌左右移动，下颌快速开闭训练，咬合运动，下颌抗阻训练各做10遍。第六节颊肌运动：嘱患者轻张口后闭口，使颊部充满气体、鼓起腮、随呼气轻轻吐出，反复做5遍。第七节：发音运动：嘱患者张口发“a”音，并向两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音。然后嘱患者缩唇发“f”音，像吹蜡烛、吹哨动作。每次每音发3次，连续5次。通过张闭口动作促进口唇肌肉运动。

1.6 疗效标准［8］根据吞咽功能符合状况对吞咽保健操疗效进行评价。显效：吞咽障碍症状明显改善，洼田饮水试验提高1～2级，无并发症；有效：吞咽障碍症状改善，饮水试验提高1级，无效：吞咽障碍症状改善不明显或无变化，洼田饮水试验无变化。

2 结果

2.1 吞咽功能改善情况 2组患者训练前后吞咽功能改善情况比较，见表1。

表1 2组吞咽功能改善情况比较

2.2 护理满意度及治疗依从性情况 2组患者训练前后对护理满意度及治疗依从性情况比较结果见表2。

表2 2组护理满意度及治疗依从性情况比较

2.3 安全性评价 2组患者均未出现明显不良反应，安全级别均为Ⅰ级。

3 讨论

目前，治疗吞咽障碍的方法有康复训练电刺激疗法、针灸疗法、心理干预、药物治疗等［9］，然而随着治疗时间的延长患者会出现抑郁及焦虑情况，加之每天做一些重复性的治疗及枯燥乏味的训练，容易导致患者对治疗的依从性下降，为充分调动患者对康复的信心，并促进康复效果，使患者除8小时康复治疗以外，仍然可以在护士的指导下轻松愉悦地进行训练，对患者进行连续、全程、无缝隙的治疗，我科护理人员设计了此套保健操，该保健操方法简易，便于患者记忆，可有效提高口轮匝肌、咀嚼肌、舌肌及颊肌的力量，并有效控制食团顺利进入咽腔和食管，减少误咽［10］。

中医认为脑卒中后吞咽障碍属“中风后遗症”“喑痱”等病，多因肾气亏损、瘀血痰浊互结、壅阻经脉、郁闷清窍而发病［11］。该操通过远近部辨证取穴，远部取穴是根据中医冲脉、蹻脉及八脉交会理论。冲脉起于小腹，上达咽喉，环绕口唇；阴阳蹻脉过颈部上夹口唇，列缺、照海八脉交会，主治咽喉部疾病。近部取穴如风池、翳明、供血、廉泉、吞咽、金津玉液及治呛有疏通经络，改善局部气血运行之功。穴位按摩可疏经通络，利咽开窍，激发咽喉部经气，能将刺激信号传到大脑皮层，有加速恢复神经肌肉作用［12］。

谭孝厚等［13］提出采用音乐松静疗法可显著改善患者躯体症状、生活满意指数、健康愉悦感及抑郁指数。该操准备阶段所播放的音乐有助于患者放松心情、配合治疗，无论从机体方面还是精神方面都得到促进作用。同时该保健操能增强护士与患者的沟通能力，护理人员对患者的病情观察更为细致，护理满意度也有较大的提升，因此，此方案值得推广。

［1］王彦香，米立新，曹志坤，等.脑卒中后吞咽障碍早期综合康复［J］.中国康复医学杂志，2004，19(1)：57-58.

［2］王维治，罗祖明，神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：22-24.

［3］中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6)：379-380.

［4］徐月花.康复训练综合疗法治疗脑梗死后吞咽困难［J］.现代中西医结合杂志，2008，17(8)：1252-1253.

［5］刘晓花.中医康复护理与常规内科护理对脑梗死患者功能康复的效果观察［J］.西部中医药，2013，26(10)：117-119.

［6］陈亚莉，张腊花.康复训练对髋关节置换术患者康复效果的影响［J］.西部中医药，2012，25(9)：111-112.

［7］蔡丽娇，陈锦绣.音乐疗法在失语症康复中的应用［J］.中华护理杂志，2012，47(8)：766-768.

［8］郑彩娥，李秀云.实用康复护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2012:280.

［9］陈捷清，陈丽清，梁定杰，等.冷刺激吞咽训练+吞咽障碍治疗仪治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察［J］.国际医药卫生导报，2015，21(10)：1358-1360.

［10］陈美云，陈世耕.吞咽操训练对脑卒中后吞咽障碍的改善作用［J］.护理实践与研究，2015，12(9)：141-142.

［11］鲍杨东.颅脑穴位按摩在脑卒中后吞咽障碍患者中的应用效果［J］，安徽医药，2015，19(8)：1567-1568.

［12］李爱霞，左月仙，贾革红，等.中医手法介入对脑性瘫痪儿童吞咽障碍康复的疗效观察［J］.中国康复理论与实践，2013，19(4)：375-377.

［13］谭孝厚，刘艳芳，张立春.音乐松静疗法对交感神经活性的影响［J］.中国现代医学杂志，1997，7(10)：27-28.