柳州市建立医保激励付费机制的探索和思考

蓝志成

（柳州市社会保险事业局 柳州 545001）

医保激励付费，是指医疗保险通过与医疗机构协商、谈判，共同制定医疗项目的付费标准，实行结余留用、超支不补的包干式付费，以此激发医疗机构主动降低医疗成本的积极性，达到减轻群众和医保基金负担的目的。自2002年以来，柳州市按照“总量控制、以收定支、收支平衡”的原则，制定深化医保付费改革路线图，着力建立激励付费机制，调动医疗机构主动降低成本的积极性，朝着医、保、患三方共赢的总目标迈进。

1 柳州市基本医疗保险概况

截至2017年6月底，柳州市职工医保参保人数为83.7万人，参保率99%；城乡居民医疗保险参保人数283万人，参保率达到97%。职工医保和城乡居民医保基金收支平衡，略有结余。

但作为广西工业重镇，柳州市产业工人比重大，职工医保基金面临三大压力：其一，国企退休职工多，2016年退休人员占参保职工总人数的29.36%（2015年底，全国为26.1%）。其二，上世纪90年代国企改革出现大批灵活就业人员，他们参加职工医保，但缴费低，对职工医保基金运行产生压力。其三，随着保障范围的扩大和待遇政策调整，参保人员医疗服务需求快速释放，医疗费用呈过快增长的趋势，基金支出增速远高于基金收入增速。

面对突出的医保基金运行压力，柳州市迎难而上，积极探索控制医疗费用过快增长（尤其是不合理增长的部分）的有效方法，保障医保基金收支平衡和参保群众的基本利益，维护医疗保险基金的安全性和可持续性。

2 总额控制，精准“分蛋糕”

柳州市实行总额控制下的复合式付费方式。即年初根据统筹基金年度预算总额，按上年度各定点医疗机构基金使用情况进行分配。为把“蛋糕”分得精准，让医、患满意，分为个人账户支出、特殊药品药店外购支出、一般诊疗费支出、异地就诊结算支出、门诊慢性病支出、家庭病床支出、单病种结算支出、普通住院费用支出和年度调节金等。其中，前四项支出实行按项目付费，只做全年支出预算总额，不给各定点医疗机构分配使用指标；家庭病床支出，根据各定点医疗机构前三年的结算数据，按2∶3∶5的权重确定各定点医疗机构的全年使用指标；城乡居民医保普通门诊实行按人头付费，门诊慢性病实行按人头病种付费，单病种实行定额付费，普通住院实行DRGs点数法付费。

3 激励付费机制的操作路径

在柳州市医保复合式付费中，城乡居民医保普通门诊按人头付费，门诊慢性病按人头病种付费，单病种的按定额付费，普通住院的按DRGs点数法付费。这四种付费方式均实行结余留用、超支不补的费用包干方式，形成激励式的付费机制。激励付费占年基金总支出的70%以上，占年统筹基金支出的90%以上。

3.1 门诊慢性病统筹实现精准付费

对门诊慢性病实行定点就诊管理，让每个参保人员自由选择3家定点医疗机构作为特殊门诊慢性病的就诊定点，其中，三级、二级、一级及以下各1家。为配合推行分级诊疗制度，实行差别化的补偿机制，三级医疗机构基金支付比例60%，二级为80%，一级及以下为90%。通过差异化支付政策，将患者引导到基层医疗机构就诊，并采取按人头病种包干的支付方式。

3.1.1 精准制定病种费用标准。按照“保基本、建机制、重事实”的原则制定病种费用标准。即：使用基本医疗保险三大目录，适当限制部分辅助用药、进口药品；建机制，建立专家评议机制，诊断标准、诊疗范围，由医保专家委员会集体讨论，征求定点医疗机构意见确定；利用历史大数据测算出每个病种的年支付费用标准，依据不同等级医院就诊人次、就诊费用占比，测算出不同等级医院的费用标准，同时确保基层医院基本治疗用药。对于治疗用药单一、年用药产生费用较大的冠心病支架术后抗凝治疗用药、慢性肾功能不全腹膜透析治疗的透析液、器官移植术后抗排异治疗药物以及糖尿病的胰岛素等高费用药品，考虑定点医疗机构的药品费用比和减轻患者个人负担，不列入病种费用标准，另行安排参保患者实行定点统筹药店购药。为减轻参保患者负担，慢性肾功能不全血透治疗以家庭病床住院方式按住院补偿比例结算，各种癌症的放化疗以普通住院方式按普通住院补偿比例结算。

3.1.2 精准制定各定点医疗机构的费用指标。门诊慢性病费用指标根据其门诊慢性病选点人数、门诊慢性病病种和门诊慢性病各病种费用标准预确定，公式为：定点医疗机构的门诊慢性病统筹支出费用指标=Σ（每个病种选点人数×医疗机构所在等级的相应费用标准）。

3.1.3 实行精准化结算和管理。年初向各定点医疗机构下达门诊慢性病统筹支出费用指标，每月按指标预付，年终结合服务质量考核结果进行结算，实际支出超支的由定点机构承担，结余的由定点机构留用。对于指标下达后新增选点人数，年终结算时按全年标准增拨。

门诊慢性病包干精准付费方式实施后，医疗费用浪费现象得到了有效遏制。改革前，2014年医保年度柳州市职工医保门诊慢性病年支出2.8亿，占全年统筹基金的32%。改革后，2015年职工医保年度全市门诊慢性病统筹基金预算支出1.6亿元，占全年统筹基金的14%，门诊慢性病占用统筹基金总量比大幅下降。从实际消费看，2016年全年门诊慢性病实际消费支出1.2亿元，与上年度相比，支出减少了1.7亿元，降幅达60.7%（除去门诊慢性病因政策调整病种减少等因素，实际降幅为40%左右）。数据显示，2015年、2016年，分别有90%、81%的定点医疗机构都不同程度实现了有结余。

助推分级诊疗制度的实施成效显著，2015年医保年度职工医保统筹基金支付三级定点医疗机构的门诊慢性病费用是2500万元，支付一级及以下定点医疗机构的是8006万元。三级定点机构与一级及以下定点机构的费用比是1∶3左右，而这一比例在改革前的2014年度是3∶1。2016年医保年度三级定点机构与一级及以下定点机构的费用比达到1∶4。

3.2 住院单病种统筹实现精准付费

以临床路径为基础，对照收费标准，通过与定点医疗机构进行谈判，确定单病种的费用标准；患者住院时，实行费用总包干，定点医疗机构结余留用，超支不补。

3.2.1 病种精选。选择病情比较单一、治疗方案相对固定、费用成本比较明确的病种，实行以临床路径为基础的单病种付费方式。在选定病种过程中力求做到三个精准：一是精选出本市住院率较高的病种，扩大待遇享受面；二是精选出费用较高的病种，缓解参保人员医疗费用负担；三是精选出技术成熟、有利于进行质量和费用监督管理的病种。

3.2.2 标准精准。确定支付标准是单病种定额付费的关键。一是坚持以临床路径为依据，提高付费精准度。以国家卫计委公布的临床路径作为指导性依据，结合本地医疗水平实际，组织专家共同研究，对国家临床路径进行补充完善，使本地化的临床路径成为本市单病种精准付费的费用核算的重要依据。二是建立谈判机制。谈判的路径是：双方分别测算→双方共同论证本地化临床路径→双方共同探讨每项治疗方法的成本及成本控制→双方共同讨论单病种的管理方式→形成一致性意见。通过多次谈判取得一致性意见的，由医保经办机构公布单病种定额标准，医疗机构与医保经办机构签订服务协议，正式实施。其他未参加谈判的医疗机构，愿意执行谈判标准的，也可与医保经办机构签订服务协议实施。同一级别的医疗机构实行统一定额标准，不同等级医疗机构实行不同的定额标准，并向基层医疗机构倾斜。单病种定额标准包含基金支付和参保人员个人支付，参保人员住院实行单病种付费后，当医院实际发生的费用低于定额标准时，参保人员按实际发生费用的比例支付，医保基金按定额标准支付；当医院实际发生的费用高于定额标准时，参保人员和医保基金均按定额标准支付。定点医疗机构在结算时，除了规定的部分耗材允许病人在自愿的基础上加收自费外，不能再收病人任何自费费用。

3.2.3 管理精准。在就诊管理上，将临床路径所确定的规范化治疗进行信息化改造及电子医嘱编程对接，制定单病种临床路径的标准化模版，包括医师版、护理版、病人版文本。一旦确定按单病种结算后，患者从入院到治疗、护理以及出院的整个过程，全部实现“轨道化医嘱”“自动化医嘱”，特殊情况时按设置的修正权限允许修正，实现了精准化管理。同时，为保证单病种的顺利实施，柳州市还建立了单病种付费的准入和退出机制。各定点医疗机构收治病人住院时，走单病种付费通道应事先进行业务系统网上备案。同样，如在治疗过程中出现不可预料的并发症，不能继续按原定的临床路径进行治疗时也可退出。单病种治疗，其临床路径符合率要达到80%以上。

在结算管理上，单病种付费按月结算。每月根据定点医疗机构实施的单病种住院治疗人数，计算总费用，扣除5%的质量保证金后拨付。

目前，柳州市凡开展已确定定额标准的123种单病种业务的医疗机构，均实行了按单病种定额标准预付费。2016年度职工医保单病种结算费用5613万元，占年住院统筹基金支出总额的近6.5%。定点医疗机构结余率达到5.7%，个人负担比例为24.5%。

3.3 住院DRGs疾病相关组实现精准付费

总额控制下的按住院均次费用指标预算、年终结算付费，存在预算指标不尽准确的硬伤，最终结果导致总额控制困难，医院也不满意；单病种付费标准相对科学，但病种数受限，不能全面覆盖所有住院病种，管理效果有局限。为此，2016年，柳州市开始探索建立医疗费用总额控制下基于DRGs相关组的点数付费方式改革。

3.3.1 夯实基础。一是分析历年医保数据。包括评估、确认原有病案首页数据信息的质量。二是完善病历信息数据质量。为提高医院病历信息数据的准确性，组织全市各定点医疗机构更换各单位原有的疾病诊断标准，全市统一使用国标版的ICD-10、诊断编码标准ICD-9手术编码标准。同时，推动各定点医疗机构建设好病案系统，组织疾病编码员培训，提高病案首页质量，为疾病分组精准打下基础。

3.3.2 合理分组。参照疾病诊断编码（ICD-10）将疾病分为25个主要诊断分类（MDC），依据临床同质、资源消耗相近病例的主要诊断和主要手术，兼顾患者的年龄、手术分类、并发症及合并症等临床数据，结合病人的治疗和所发生的费用，进一步将住院治疗病例细分到具体病种分组中。根据相关规则，通过大数据分析论证全市住院定点医疗机构前12个月住院患者的病例数据，完成分组603组，病例入组率达99.98%。确定病组是DRGs疾病相关点数法实现精准付费的基础。为了保证病组的合理性，入组病例又分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例。对于高倍率病例建立特病单议机制，经过专家委员会讨论后，采取提高点数处理；同样，对于低倍率病例采取降低点数处理。

3.3.3 精准确定点数。根据上年度全市的医疗消费数据（包括医保基金支付和参保人员个人支付）和分组结果，计算出每个病组的平均成本，再用每个病组的平均成本除以上年度全市平均出院费用，得出每个病组的成本系数。成本系数乘以100，得到每个病组的点数。

3.3.4.尝试探索按疗效付费。实行DRGs疾病诊断相关组点数法付费后，为鼓励中医事业的发展，提高医保基金的使用效率，柳州市还在实践中探索按疗效确定点数，即对诊断明确、传统中医治疗方法（技术）成熟、疗效评估简易，并且疗效与其他手术治疗相似的病种，其使用传统中医治疗方法治疗的点数与手术治疗的点数一致。抑制因过度手术而浪费医疗资源的行为，有利于促进医院自觉降低成本，降低患者负担。目前暂时选择锁骨骨折、桡骨骨折和混合痔3个病种进行试点，将病种选择中医传统治疗法的点数调整为相应手术组中点数相对应的组别。

3.3.5 实行预付制度。不再给定点医疗机构分配预算定额。每月根据各医院所得总点数和全年住院总费用支出预算，扣除5%的质量保证金后，给各定点医疗机构预付。

年终根据全年统筹基金的实际收入，扣除异地就医、门诊慢性病、一般诊疗费、特殊药品药店购药、家庭病床、按床日付费等支出后，依据各定点医疗机构全年所得点数，结合年度服务质量考核结果进行最终结算。

自2017年7月起，柳州市职工医保所有的住院定点医疗机构（包括三级、二级、一级、公立、民营医疗机构）正式实施DRGs相关组的点数付费方式改革，通过半年来的运行，成效初步显现。各级医疗机构平均住院日、住院均次费用、药占比、住院参保人员个人负担等相关指标均开始实现不同程度的下降，有一半以上的定点医疗机构实现了结余。可喜的是，不管是结余还是暂时超支的医院，都认为DRGs点数法付费是目前最好的医保付费方式，表示一定认真学习相关规则，加强医院内部管理，主动降低成本，在实现控制医疗费用过快增长的同时，实现医院的收益最大化、患者利益最大化的改革目标。2018年1月起，柳州市职工医保、城乡居民医保住院将全面实施DRGs相关组的点数付费方式改革。

4 医保智能监控助推精准付费

任何一种医保付费方式都有其利弊，柳州市在决策中选择相对有利于精准的付费方式，尽可能达到好的效果。为保证改革成效，加强医疗保险精细化管理，建立了医疗保险智能审核平台，通过建立国家标准的临床知识库和完善的医保规则库，与定点医疗机构进行对接，实现了医疗行为事前提示，事中及事后监控，帮助医务人员做到“四个合理”（合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费）。目前，医保智能监控平台已覆盖柳州市（含五县五区）所有定点医疗机构，全市二级以上医疗机构实现了医疗保险智能监控平台的事前提示，助推精准付费实现智能化、科学化和规模化。

5 强化医疗服务质量管理

实施激励付费，充分调动了医疗机构降低成本的积极性，与此同时，如何保证医疗服务质量，将是我们面临的新问题。在实践中，为加强医疗质量管理，柳州市形成了6个维度的管理措施。

一是基于临床知识库，利用智能监控系统监控临床路径的符合率，监督治疗服务缺失、偷工减料等现象；二是设置最高结余比例、临床路径符合率，结余率超过30%的，超过部分不予支付，单病种定额付费的临床路径符合率要求应达到80%以上，否则扣减服务质量分；三是考核基层医疗机构药品备配率，对于承接门诊慢性病服务的基层医疗机构，其门诊慢性病目录内的药品备配率要达到80%，否则扣减服务质量分；四是设置服务质量保证金机制，强化服务质量考核；五是设置服务质量举报制度；六是加强医疗机构服务竞争环境建设。

经过一系列精准施策，柳州市医保付费改革取得了显著成效。2014-2016年，全市三级定点医疗机构的平均住院费用分别为10137.1元、9977元、10080元，次均费用远低于广西全区同级医疗机构水平。2016年，三级医疗机构平均住院费用较2015年仅增长1.03%，远远低于国家医改10%的要求。全市职工基本医疗保险个人负担也呈下降趋势。2014-2016年职工基本医疗保险平均个人负担分别为26.56%、25.22%、24.82%。群众得利益、医院受鼓舞、基金能承受，医、保、患三方共赢的局面初步显现。

6 激励式付费机制成效与思考

6.1 医保、医疗联动变成“你情我愿”

首先，总额控制下的激励付费机制，不再给各医疗机构分配费用指标，通过充分的沟通，医保和医院共同制定规则、共同遵守规则、共同监督不规范的医疗行为，由过去的博弈关系变成了合作关系。其次，用经济手段鼓励医疗机构选择性价比高的医疗服务，医院由被动控费变成主动控费。第三，利用经济杠杆调动医院积极性，实现了医、保、患三方共赢，使“三医联动”由“家长包办”变成“你情我愿”。

6.2 倒逼医疗、医药改革联动

实施医保激励付费机制，是医保、医院共同的期待。医院对药品省级招标中标价高于出厂价20倍现象同样深恶痛绝。我们可以利用医院治疗疾病的话语权倒逼相关权利回归医院，使医院围绕“质优价廉”自主经营，同时也能让医院腾出更多空间降低成本。医保期待进一步促进医院与药品回归共同治病救人的功能。降低成本并非等同简单的降低药品价格，而是要正确处理药品、耗材的使用价值与价格相符合的原理，达到疾病治疗的最终目的，充分发挥药物经济学的作用。同时，还应该通过完善法制建设，使医疗服务行业有法可依，违法必究，实现法制化管理。

6.3 动态完善标准制

实施病种付费或DRGs疾病相关组付费需要以精准的医疗信息为基础。多年来，由于医生书写病历时不认真下诊断、医院病案编码员业务素质差等诸多原因，致使医疗信息数据不准确，亟待加强医疗基础信息建设，而这个建设需要一个较长的过程。因此，不能仅凭实施DRGs疾病相关组付费就能一蹴而就，要在实施过程中不断完善，有序推进。目前柳州市所有医保定点医疗机构实施付费改革热情高涨，改革得到了广泛认同，我们有理由相信，在各方的共同努力下，柳州市的医保支付方式改革将不断得到完善，医保支付方式所形成的激励机制将助推医改向纵深发展。

[1]张永强,蓝志成.精准施策付费 成就和谐共赢——广西柳州市深化医疗保险付费方式改革见成效[J].人事天地,2017(10):26-29.

[2]蓝志成.以临床路径为基础 建立激励付费机制[N].中国劳动保障报,2017-11-17(03).

[3]邓卉,周南屏,吴华章.“广西版DRGs”,破解“看病贵”难题的“妙方”——广西柳州市实施医疗保险付费方式改革工作纪实[J].人事天地,2017(09):50-53.