脑出血昏迷的中西医认识

张洫　赵学宇　欧阳建彬

【摘要】昏迷（coma）是一种严重的意识障碍[1]，昏迷时患者觉醒状态、意识内容及躯体运动完全丧失。脑出血昏迷是由脑出血后早期的临床症状，主要表现为意识清晰度极低，对外界刺激无反应，随意运动消失，排便障碍。是脑出血早期较为突出的临床症状。传统中医学认识脑出血昏迷属于“中风”中“中脏腑”及“神昏”范畴，历代医家对其有着不同理解。西医则认为脑干网状结构和大脑皮质结构的功能完整是维持良好意识的两个首要因素，可由多种原因导致破坏，出现昏迷.

【关键词】脑出血；昏迷；中医；西医；认识

【中图分类号】R322.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.30..02

昏迷，是由于各种颅内疾病和颅外疾病引起的觉醒状态、意识内容及躯体运动完全丧失的一种最严重的意识障碍[1]。脑出血是指原发性脑实质内的非创伤性出血，绝大部分是由持续高血压引发脑内小动脉硬化、玻璃样变，在血压骤然升高时破裂出血[2]。脑出血早期较为突出的临床症状是意识障碍，按照意识障碍的严重程度、意识范围的大小、思维内容改变程度轻重不一，分为：嗜睡、昏睡、浅昏迷和深昏迷。

1 中医对脑出血昏迷的认识

传统中医学中无昏迷等意识障碍相关病证名称，但根据脑出血所致昏迷的病因、症状等病情分析，可归属于中医学“中风”中“中脏腑”及“神昏”范畴[3]。《黄帝内经》依据症状表现和发病阶段，最早将脑卒中昏迷在病名上称为仆击、大厥、薄厥，其描述的症状“暴露不知人”，与昏迷相似；《素问·生气通天论》记载：“阳气者，大怒则形气绝，而血苑于上，使人薄厥”；《金匮要略》首次描述邪气中脏腑所致昏迷的临床表现并提出鉴别之法：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人”。东汉张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》正式将“中风”的证型分为中经络、中脏腑的不同；提出中经络和中脏腑的区别，中脏腑为风阳痰火上蒙脑窍、气血逆乱，络损血溢，从而不省人事；李中梓根据中风的病因病机及临床表现提出脱证、闭证的辨证之论。

历代医家对脑出血昏迷的病因病机认识。

在唐宋以前，以“外风”学说为主，唐宋以后以“内风”学说为主。经历代医家不断的临床实践及经验总结进而完善，分别从“内虚风中”、“内风”、虚、痰、瘀、火等病因理论全面阐明病机、证候表现。《素问·风论》与《灵枢·刺节真邪》分别首次描述以“外风”、“营卫气虚，贼风伤人”为病因；《金匮要略》首次描述邪气中脏腑所致昏迷的临床表现并提出鉴别之法：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人”。

金元四大家中李杲《医学发明》中提出“故中风者，非外来风邪，乃本气自病也”并指明发病人群及“和脏腑、通经络”的治法，奠定“内风”论的基调，刘完素、朱震亨分别提出“心火暴盛”、“湿热痰瘀”的病机；

明代张景岳《景岳全书·非风》中指出本病因内伤积损颓败所致，并非外邪入侵；而王清任提出中风多由“气虚血瘀”所致，立补阳还五汤，至今仍为临床常用；

近以张寿甫等认为肝阳暴亢或肝风内动为病机及现代医家补充了痰瘀互结、瘀毒聚脑等理论。病理因素主要为风、火、痰、气、瘀。综上，本病多是在正气内虚，复因劳逸失度、情志不遂、饮酒饱食或外邪侵袭等引起肝阳上亢，内风暴张，夹痰夹火，上蒙蔽清窍或气血逆乱，血瘀脑络从而发生猝然昏仆。

2 西医学对脑出血昏迷的认识

2.1 从病理机制上引起昏迷的原因

神经递质生成、释放、存储障碍，递质平衡异常及突触传递受阻。如兴奋性神经递质多巴胺，研究表明多巴胺的量、受体、神经递质的兴奋冲动传导受阻使多巴胺减少或产生后不能发挥其应有的作用亦是引起昏迷的重要原因[4]。

脑的能源严重缺乏。当脑细胞缺血、缺氧时，乳酸增加，细胞内外K+等离子转移紊乱，导致脑神经组织水肿、肿胀，神经元突触传递失效，最后导致昏迷。

脑水肿、脑疝使颅内压升高均会导致脑组织进一步受压受到损害，常见的如压迫中脑或脑桥被盖部，损伤上升性网状激动系统、小脑的上蚓部通过小脑幕切迹形成脑疝，挤压中脑上部和间脑、小脑扁桃体形成脑疝向下迫入枕大孔，挤压延髓发生中线移位[5]。另外有学者认为，炎症机制亦是脑出血诱发昏迷的其他成因。

昏迷是脑功能衰竭的严重表现，可由多种原因导致，在解剖机制上，脑干网状结构和大脑皮质结构的功能完整是维持良好意识的两个首要因素，上行网状激活系统与觉醒状态有关系，精神活动与意识内容与大脑皮质有关，以上这些结构发生器质性或者可逆性的病变，即出现意识障碍。

参考文献

[1] 温春丽，胡风云.昏迷的促醒方法研究[J].湖北中医杂志，2012，03：74-76.

[2] 饶明俐，林世和.脑血管疾病[M].人民卫生出版社.北京.2002：

242-243.

[3] 何 流，曾 帅，邱 玲，等.健侧头电针对脑出血重度昏迷患者促醒作用的临床观察[J].中国民族民间医药，2016，25（17）：81-82.

[4] 何 芳，楊廷群，钟大奎.多巴丝肼联合吡贝地尔治疗昏迷疗效观察[J].中国医刊，2012，47（7）：51-52.

[5] 曹奔放，张 成，梁文海，等.早期针刺联合运动疗法对神经外科昏迷患者催醒作用的观察[J].中国针灸，2011，31（2）：121-123.

本文编辑：吴宏艳endprint