食管癌术后早期肠内营养对患者影响的系统评价

布海力且木·努尔, 林素兰, 王 磊

(新疆医科大学1第一附属医院内镜中心, 乌鲁木齐 830054; 2新疆医科大学, 乌鲁木齐 830011; 3第一附属医院消化科, 乌鲁木齐 830054)

食管癌是消化系统较为常见的恶性肿瘤之一。食管癌患者在术前，因吞咽困难、肿瘤自身的消耗，导致患者不同程度的营养不良。同时肿瘤在进展过程中释放免疫抑制因子，导致机体免疫功能下降[1]，加重营养不良。术后患者因遭受手术创伤、长时间禁食，进一步加重营养不良和免疫抑制的状态[2]。近年来，术后早期肠内营养(early enteral nutrition, EEN)备受临床广泛关注，其被认为可以降低围手术期并发症的发生率、改善机体免疫功能，防止营养不良造成的严重并发症[3]。本研究通过对食管癌术后早期营养支持治疗的患者术后并发症、临床指标、营养指标进行Meta分析，综合评价EEN与食管癌患者术后恢复情况的相关性，初步探讨EEN对食管癌术后患者机体的免疫功能和临床结局的影响。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：(1)研究类型关于检测食管癌术后EEN治疗的患者术后并发症、临床指标、营养指标的的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)，无论是否采用分配隐藏或双盲；(2)术前病理检查确诊食管癌患者；(3)民族、年龄和性别不限。排除标准：(1)合并严重肝肾功能不全、内分泌或代谢性疾病的患者；(2)合并其他脏器重大疾病，如心力衰竭等；(3)意识障碍或不同意参与研究的患者。

1.2检索策略计算机检索PubMed(1996～2016)、CBM(1998～2016)、CNKI(1958～2016)、WanfangData(1999～2016)、VIP(1989～2016)等数据库，收集采用关于检测食管癌术后EEN治疗的患者，术后并发症、临床指标、营养指标2的随机对照试验(RCT),中文检索词为“食管癌”、“早期肠内营养”、“并发症”、 “随机对照试验”，英文检索词为“esophageal cancer”、“enteral nutrition”、“complications”等。

1.3检测指标纳入的文献分别对以下指标的数据进行分析：术后吻合口瘘发生率、术后切口感染发生率、术后肺部感染发生率、体质指数(body mass index, BMI)，术后排气排便时间、术后患者住院天数、住院费用、血清清蛋白(albumin, ALB)，转铁蛋白(transferrin, TRF)，前清蛋白(prealbumin, PAB)。

1.4资料提取及文献评价对检索收集到的文献，由两位研究者独立筛选文献，并进行交叉核对，若遇分歧，咨询第三者或讨论解决。纳入RCT的质量评价采用Cochrane Handbook5.1.0推荐的偏倚风险的评价工具对纳入的研究进行方法学质量评价。

1.5统计学方法应用RevMan5.3软件进行统计分析，计量资料采用均数差(MD)或标准化均数差(SMD)，95%可信区间(95%CI)表示。计数资料采用相对危险度(OR)，95%可信区间(95%CI)表示；对OR值进行齐性检验。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验，当P>0.1、I2<50%时，表示异质性不明显，采用固定效应模型分析；当P<0.1、I2>50%时，应先分析异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析，若存在统计学异质性而无临床异质性或差异无统计学意义时，采用随机效应模型进行分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1文献检索结果初检获文献2 183篇，通过阅读题录、摘要和全文，最终纳入18个RCT，共2 551例患者，其中EEN组1 205例，对照组1 346例，纳入文献的基本情况见表1。

2.2纳入研究的质量评价根据Cochrane Handbook5.1.0推荐的偏倚风险评价工具进行评价，按照以下几个方面进行评估：(1)随机方案是否正确；(2)是否盲法；(3)分配方案是否正确；(4)是否失访、退出；(5)结果是否完整；(6)其他偏倚来源。若以上条目均评估为低分险，则文献评分为A；若一条或多个条目评估不清楚，则文献评分为B；若一个或多个条目评估为高风险，则文献评分为C，见表1。

2.3Meta分析结果

2.3.1 术后并发症 8个RCT[5-9, 13-15]做了术后吻合口瘘发生率的比较，存在异质性(P<0.1，I2=67%)，故采用随机效应模型进行合并分析，结果显示EEN组术后吻合口瘘发生率较对照组下降；8个RCT[5-7, 9, 13-16]做了术后肺部感染发生率的比较，差异无统计学意义(P>0.1)；6个RCT[6-7, 9, 13-14, 16]做了术后切口感染发生率的比较，差异无统计学意义(P>0.1),见图1-3。

2.3.2 临床指标 4个RCT[4, 9, 20-21]做了术后患者BMI指标的比较，存在异质性(P<0.1，I2=84%)，故采用随机效应模型进行合并分析，结果显示EEN组术后患者BMI指标较对照组上升；12个RCT[5-7, 9-10, 13-17, 20-21]做了术后患者排气排便时间的比较，存在异质性(P<0.1，I2=99%)，故采用随机效应模型进行合并分析，结果显示EEN组术后患者排气排便时间较对照组减少；9个RCT[5-7, 9-10, 13-14, 16, 21]做了术后患者住院天数的比较，存在异质性(P<0.1，I2=90%)，故采用随机效应模型进行合并分析，结果显示EEN组术后患者住院天数较对照组减少；6个RCT[6, 9, 13-14, 16, 21]做了住院费用的比较，存在异质性(P<0.1，I2=98%)，故采用随机效应模型进行合并分析，结果显示EEN组住院费用较对照组减少,见图4-7。

表1 纳入研究的基本特征

注：NA:数据不存在; 对照组均为术后静脉营养。

图1 吻合口发生率比较

图2 肺部感染发生率比较

图3 切口感染发生率比较

图4 术后BMI比较

图5 术后排气排便时间比较

图6 术后住院天数比较

图7 住院费用比较

2.3.3 营养指标 12个RCT[6-7, 9-11, 14, 16-21]做了术后患者ALB指标的比较，存在异质性(P<0.1，I2=92%)，故采用随机效应模型进行合并分析，结果显示EEN组术后患者ALB指标较对照组上升；6个RCT[9, 11, 16-19]做了术后患者TRF指标的比较，存在异质性(P<0.1，I2=93%)，故采用随机效应模型进行合并分析，结果显示EEN组术后患者TRF指标较对照组上升；8个RCT[11, 14, 16-21]做了术后患者PAB指标的比较，存在异质性(P<0.1，I2=94%)，故采用随机效应模型进行合并分析，结果显示EEN组术后患者PAB指标较对照组上升,见图8-10。

2.4偏倚分析漏斗图是识别发表偏倚的常用方法，分别对各项结局指标做漏斗图分析，均显示漏斗图分布均不对称，提示可能存在发表偏倚，见图11-18。

图8 术后ALB比较

图9 术后TRF比较

图10 术后PAB比较

图11 吻合口发生率比较的漏斗图

图12 术后BMI比较的漏斗图

图13 术后排气排便时间比较的漏斗图

图14 术后住院天数比较的漏斗图

图15 住院费用比较的漏斗图

图16 术后ALB比较的漏斗图

图17 术后TRF比较的漏斗图

图18 术后PAB比较的漏斗图

3 讨论

食管癌在我国是一种患病率和死亡率高的肿瘤[22]。患者自身因肿瘤占位而进食困难，并且肿瘤长期消耗，导致患者术前就有着不同程度的营养不良。加之食管癌手术时间长、创伤大且术后长时间禁食，进一步加重营养不良的情况。以往临床上多采用静脉营养(parenteral nutrition, PN)支持治疗，但近年研究发现，长期的禁食或PN治疗时间过长，会导致患者肠黏膜萎缩、菌群失调、屏障功能损害、并发症增多及住院费用的增加等情况[23-24]。EEN可减少静脉插管的危险性，安全可行，并且可以增加肠道血供，促进肠道的蠕动，防止黏膜萎缩，避免菌群易位，降低并发症的发生率，改善预后。

食管癌术后吻合口瘘主要与吻合口的血供以及吻合方式、技术有关，EEN可促进肠道、肝脏等脏器的血供，增加血流量，降低吻合口瘘发生率。本研究结果显示EEN组的吻合口瘘发生率低于对照组，而肺部、切口感染发生率2组无明显差异，考虑EEN可降低食管癌术后吻合口瘘的发生。

本研究结果显示EEN组的术后排气排便时间、住院天数均少于对照组。其机制可能为进入肠道的液体和食物引起了胃肠道反应，激活了肠道神经—内分泌—免疫轴，促进胃肠道激素的释放[25]，从而加快了胃肠道的蠕动，提供营养，缩短了患者的恢复周期，减少治疗费用。本研究结果考虑EEN可降低食管癌术后患者的肠道恢复时间，缩短住院天数，减少花费。

消化道肿瘤患者的营养不良常表现为蛋白质—能量缺乏型营养不良[16]。临床上常将ALB作为中长期营养治疗效果的参考指标，PAB、TRF作为短期营养治疗效果的参考指标。本研究结果显示EEN组术后BMI、ALB、PAB和TRF均高于对照组，考虑EEN可改善食管癌术后患者的机体营养状况，且在短期内并不因为有充足的外源性营养而逆转降低患者体质量[26]。

本研究对EEN对食管癌患者术后的影响进行了汇总分析，系统地表明EEN可减少术后并发症的发生，改善营养状况，缩短患者肠道回复时间、住院天数，减少花费。然而本研究存在以下局限性：(1)纳入的研究质量较低；(2)多数研究对随机化方法、分配隐藏、盲法和失访、退出等情况描述不全；(3)由于纳入文献数量较少，漏斗图分析存在偏倚。

综上所述，EEN可降低术后吻合口瘘的发生，改善患者营养状况，缩短患者术后排气排便时间以及住院天数，减少治疗费用。

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