监管体系应与支付方式改革相适应

文／王 健

医疗保险监管是保障医保基金安全运行、规范医疗服务行为、提高基金使用效能的重要手段，但并不是孤立与唯一的，在实际工作中，其与医保管理模式、支付方式各自从不同的角度行使着保障、规范的医保职能。作为已经覆盖多数人群的医疗保险体系而言，监管必须与本统筹地区的管理模式、支付方式相适应，才能真正发挥作用。如何构建与管理模式、支付方式相适应的医保监管体系，是目前提高医保监管效能的一个重要课题。

国内医保管理模式分为通道式、板块式，在不同的管理模式下医保监管的侧重点、措施、效能将大不相同，对住院前后的诊疗管控可能也大相径庭。管理模式受多种因素影响，这里重点谈支付方式与医保监管。

支付方式改革是医保利用经济杠杆撬动医疗管理的重要着力点，它是利用资金杠杆调控管理，在某些方面甚至对医保监管起到至关重要的作用。因医疗保险支付方式较多，且各统筹地区支付方式不统一，医保监管措施与之配合，主要表现在监管的核心与侧重点需随之改变：按项目付费支付方式下，监管重点应围绕诊疗项目与收费开展；按病种付费支付方式下，监管重点应围绕病种适用范围与治疗方式；在单元均次定额付费支付方式下，监管重点应围绕住院单元管理与单元频次；在总额预付支付方式下，监管重点应围绕总量下资金使用效率；按人头付费方式下，监管重点应围绕需求保障与范围……。可以看出，不同支付方式下医保监管的重心是不同的，只有与支付方式相适应的监管，才能有的放矢、形成合力。笔者以沈阳医保监管为例，比较医保监管体系在支付方式改革中的发展变化。

2017年以前，沈阳医保建立了与本地区“定额结算为主、病种付费为辅”相适应的监管体系，具体措施体现在5个维度上：（1）日常费用明细审核系统，针对事前、事中所有医疗费用明细的大范围快速排查；（2）专项费用明细审核系统，针对事中、事后各关联方之间的数据交互审核；（3）数据挖掘系统，事后依据不同阈值进行的不同数据分梯度挖掘；（4）病种付费审核系统，针对住院付费病种认定标准的系统审核，实现人机交互；（5）指标评定系统，按预定指标对定点医院年度整体情况考核的管理系统。

沈阳以这5个维度为着力点，重点针对单元定额、病种付费的支付方式实施监管，使医疗监管有的放矢、事半功倍，使支付方式与监管体系相互促进、互相补台。同时，在监管措施之外，结合监管重点、监管方式、监管措施，努力完善监管基础，主要体现在基础数据库与电子病历建设上。

2018年1月1日起，沈阳医保开始在部分试点医院试行疾病诊断相关分组付费管理（DRG-PPS），并在更大范围实行DRG绩效管理，与之相适应的医保监管体系在重点内容、监管形式与外延管理等方面，也逐渐发生变化，主要表现在：（1）对主诊断（主手术操作）选择的监管，是DRG分组的重要因素，也成为升级诊断、高靠分组的监控重点；（2）对病例首页填报的监管，包括入出院情况、其他诊断与治疗、转归与随诊等，成为全面监控住院医疗行为的重要环节；（3）对分组的监管，一方面体现在诊断编码的准确填报上，另一方面体现在目标性总控上；（4）对指标考核的监管，DRG为医保监管提供了更多的监控指标,包括病种组数、病例组合指数(CMI)、住院时间、消耗指数等等；（5）横向大数据监管，DRG为相同或相近疾病诊治评价提供了一个横向比较的平台，利用大数据分析可以得到许多以往难以实现的考核与监管效果。

在试行DRG-PPS管理后，监管更多地着眼于对分组前后的数据质量、数据挖掘、数据比较的应用上，以及各分组间的横向比较与效能评价上。如果说，支付方式改革是医疗保险改革的关键，监管体系改革就是这个“关键”的附件与助推剂，只有构建与支付方式改革相适应的医保监管体系，才能提升医保监管效能。