经办热议

人社部、财政部《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》规定，就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同的服务和管理。对异地就医人员集中的大城市而言，医保经办机构显然压力较大，在此情况下，医保部门该怎样提高经办能力，本期热议由此展开。

借助信息技术和外力，夯实就医地监管能力

Point

国家文件明确了就医地监管责任，就医地医保机构对异地就医人员的监管“师出有名”，也体现了全国经办服务的一体化，是全国医保经办服务的优化。对异地就医人员集中的大城市医保经办机构而言，就医地监管工作压力更大一些，但是完全可以承受。

与此同时，医保经办的工作量越来越大，服务标准越来越高，靠增加编制、增加工作人员是不可取的，但可充分利用信息化的手段进行监管，向信息化要生产力。目前，各省都在根据人社部的统一安排，进行医保智能监控系统的建设，医疗资源集中的大城市的医保智能监控工作前进得更快一些，这是非常有利的工作基础。

另外，还可借用外力加强医疗服务监管。采用政府购买服务或服务外包等形式，开展就医地医疗服务监管。比如：江西省对智能监控系统审核出来的疑点问题，除建立医院“自证清白”的沟通机制外，还充分利用保险公司对大病医疗费用的监控机制，派工作人员上门核实，有效提高监管效率。

江西省社会保险管理中心 陈福华

提升信息化水平和协作能力，缓解大城市经办压力

Point

“跨省异地就医直接结算”极大方便了参保群众在“异地”看病报销，医疗需求得到有效释放，优质医疗资源集中的大城市自然成为参保群众就医的首选。大城市医保机构的经办能力由此也面临更高的要求和挑战。在笔者看来，提升信息化水平和协作能力是缓解大城市经办压力的关键。

一是加强经办机构的信息化水平建设，减轻经办人员工作量。国家异地就医结算系统要求所有的资金流和信息流都在线上快速流转，异地就医备案、费用审核、资金结算清算、异地就医人员医疗信息等都在网上无障碍流转，不仅大大减轻了经办人员的工作量，而且提高了工作效率。同时，大力推进医保智能监控系统建设，加强智能审核和稽核，减轻医保经办人员的审核和稽核压力，有效提升了资金监管效率。

二是建立各级经办机构快速协调机制，及时解决异地就医过程中出现的问题。各省都建立异地就医联络人制度，对异地就医结算过程中出现的问题及时沟通解决，有效缓解了异地就医人员集中地区、尤其是大城市的经办人员和定点医疗机构的压力和医患矛盾。

三是加强跨省异地就医培训工作，提升异地就医经办人员业务水平。异地就医工作开展初期，经办人员对异地就医业务不熟悉，也影响了异地就医经办效率，为此人社部门组织了多期异地就医业务培训班，对全国的医保经办人员和定点医疗机构的医保办人员进行业务培训，有效提升异地就医管理水平。