城乡居民医保应警惕泛福利化倾向

文／刘峥

近年，在坚持政府主导的前提下，我国城乡居民基本医疗保险制度有了长足的发展，但必须警惕一种倾向：泛福利化。城乡居民基本医疗保险泛福利化倾向观点认为，个人缴费越少越好，政府补助越多越好；报销比例越高越好，报销范围越广越好；群众就医越自由越好，医保限制越少越好……这些观点其实是一个逻辑上相互矛盾的闭环：由于个人缴费在总筹资额中的比例较低，个人对自身健康责任体现不足，兼之相对宽泛的报销范围和过度强调的就医自由，共同导致了被大量释放的医疗卫生服务需求中不合理需求比例较大，医疗总费用上涨迅速。在持续走高的报销比例要求下，医疗保险基金增长速度如果低于医疗总费用增长速度，势必会存在赤字风险，继而影响医疗保险制度的可持续运行。因此，泛福利化的倾向只是“看起来”惠民，实际上危害的是整个制度的科学健康可持续发展。

造成泛福利化的主要原因是“基本医疗保险”运行框架中三方博弈失衡的结果。在基本医疗保险制度运行框架图中，三个主要角色是患方、医方（医疗服务提供者）和保方（医疗保险机构）。和通常产品供需双方的博弈不同，有了医疗保险之后，在按服务项目收费的情况下，对于患方的激励是“不看白不看”；对医方的激励是提供尽可能多、尽可能贵、尽可能复杂的服务，而这些服务不一定是成本效益最高的。供需双方都有动力来扩大医疗服务的数量和成本。因此，要提高医保基金的使用效率和效益，保方必须采取相应的措施来监控供需双方的行为。但是在患方、医方和保方的三方博弈中，医方有信息优势和专业优势，患方作为舆论认可的“弱势群体”具有“道德优势”。

政治是关于重大利益的权威性分配。基本医疗保险制度研究的就是医疗保险基金的分配问题，因此它不仅属于卫生经济学的范畴，也属于政治学的范畴。政治与人的根本利益相关，不同的利益会有不同的立场，从而形成不同的观点。关于居民医疗保险制度的完善，患方基于自身利益考虑，观点肯定是“个人缴费越少越好，政府补助越多越好；报销比例越高越好，报销范围越广越好；就医越自由越好，限制越少越好”。医方观点则是“群众就医越自由越好，医保限制越少越好”。在患方和医方的观点占据民意大多数的时候，泛福利化的倾向也就形成了。

防止泛福利化倾向是坚持政府主导的重要内容。坚持政府主导有两个关键词：一是政府,坚持“政府”主导而不是“市场”主导。社会医疗保险制度作为实行一定福利政策的社会公益事业，具有行政特征和公益性质，不能完全放给市场来调控，必须坚持政府的主导作用，宏观调控，帮助弱势，调节社会风险和经济负担，维护社会和谐稳定。二是主导，坚持政府“主导”而不是政府“全包”。泛福利化倾向其实走的就是希望“政府全包”的路子，希望政府可以解决所有的问题，报销所有的费用，担负所有的风险。这显然是不符合社会经济发展现状的。

首先，强调受益人权利与义务的统一。医疗保障制度保障对象具有普遍性的特点，在自愿参保的政策环境下，逆向选择，即疾病风险低的人群不愿意参加医疗保险，而疾病风险高的人群更愿意参加医疗保险。逆向选择会导致参保人群的发病率高于普通人群，从而导致基金测算数据不准确、基金运行风险加大和道德损害。医疗保险制度泛福利化的表现，其实也是逆向选择和道德损害发展到一定程度的结果。因此，必须强调基本医疗保险制度中受益人权利与义务的统一，强调个人是本人健康的最大责任人，履行缴费的义务和责任。对于困难居民则由医疗救助来托底。

其次，进一步提升专业化管理水平，在管理中必须掌握并利用好相关专业知识和规律，否则就容易跑偏。

第三，明晰社会医疗保险制度的边界和责任。明确社会医疗保险制度的保障范围是在强调政府主导的同时防止泛福利化的关键。社会医疗保险制度的保障范围与基本医疗卫生制度相适应，保障的是基本医疗卫生服务需求。社会基本医疗保险与大病保险、医疗救助、商业健康保险、社会慈善等实现有效的衔接，构建多层次的医疗保障体系，对应保障多层次的医疗卫生服务需求。只有这样，才能保证基本医疗保障范围的稳定性、可持续性和合理性，也为商业健康保险留出稳定的政策预期和发展空间。