瘤段切除酒精灭活回植术治疗肱骨软骨肉瘤：1例报告并文献复习

孙继高，孙继飞，姚俊浩，蔡余力

1山东中医药大学；2山东省中医院，山东 济南 250101

软骨肉瘤是一种常见的恶性骨肿瘤，发病率约占恶性骨肿瘤的20%[1]，肱骨中上段的软骨肉瘤在临床相对少见，其治疗方法有截肢术与保肢术两种。目前，临床更多采用保肢术并取得不错的疗效。本研究对1例右肱骨软骨肉瘤患者采用瘤段切除酒精灭活回植术治疗取得了满意的临床疗效。报道如下。

1 病例资料

患者李某，女性，59岁，因“右肩肿痛伴活动不利2年”于2016年3月收入院。患者一般状况良好，入院后完善相关检查，专科查体：右肩前外侧可触及一3 cm×4 cm肿物，质硬，肩关节活动受限，外展10°，内收10°，前屈15°，后伸15°，内旋15°，外旋10°，上举0°。组织穿刺活检回报：（右肩关节）高分化软骨肉瘤（图1A）。患者及家属拒绝截肢手术，要求保肢治疗。2016年4月行“右肱骨瘤段切除酒精灭活回植术”。

取右肩前外侧、肱骨外侧联合切口35 cm，逐层深入，见肱骨近端膨大，包膜完整。保护桡神经，暴露肱骨，根据术前影像学检查，于三角肌下端止点下3.5 cm截断肱骨干。骨蜡封闭近侧髓腔，远端髓腔刮除并以95%酒精不离体灭活后骨蜡封堵。包膜外分离肱骨上端周围组织，完整切下肱骨上端。另铺手术台处理离体瘤段（图2），刮除肱骨头及肱骨近端髓腔内瘤样组织并送病理科检验（图1B）。确定内固定钢板位置并预制钉孔，95%酒精充分浸泡离体瘤段、钢板及螺钉1 h。回植灭活的肱骨瘤段，以钢板、螺钉及同种异体骨骨板、钢缆固定（图3）。肱骨干髓腔内灌注抗生素骨水泥，复位肩关节。

术后第2天拔除引流管，术后2周拆线，患肢贴胸壁石膏外固定4周后改肩关节矫形器外展固定，术后12周去除矫形器，进行肩、肘关节功能锻炼。术后随访12月未见肿瘤复发及转移，功能恢复良好，效果满意。X线片复查：术后2月可见骨痂形成，4月骨折线模糊，6月截骨端骨性愈合，内固定物位置良好（图4）。

2 讨论

对于肱骨软骨肉瘤的治疗方法，目前临床上有截肢与保肢两种，保肢术已成为首选。有研究对60例骨肉瘤患者分组进行保肢与截肢研究表明，经治疗后和2年随访，实施截肢手术组患者，局部复发率、肺转移以及两年的生存率分别为 25.8%、22.6%、61.3%，与保肢术组患者诸项指标参数对比，差异无统计学意义[2]。也有报道5年保肢存活率可达到79%[3]。随着化疗疗效的提高、手术技术的进步，保肢手术已逐步取代了传统截肢术，成为肢体骨肉瘤外科治疗的标准术式[4]。目前，临床保肢手术治疗肱骨恶性肿瘤有以下几种：人工假体置换，同种异体骨关节移植，瘤段灭活后回植，锁骨旋转移位重建，腓骨移植重建[5]。

图1 病理示右肩关节高分化软骨肉瘤（HE染色，×400）

图2 术中处理离体的瘤段

图3 灭活瘤骨段回植固定

采用锁骨旋转移位重建法治疗7例肱骨近端恶性骨肿瘤，术后患者锁骨与肱骨均骨性愈合，但肩关节活动有一定受限[6]。采用带血管腓骨移植治疗6例肱骨近端肿瘤[7]；采用无内固定不带血管的自体腓骨移植治疗26例肱骨近端骨肿瘤患者，均获得满意效果[8]。采用异体骨关节移植治疗31例肱骨近端软骨肉瘤并随访16年，总成功率为77%，疗效较满意[9]。由于锁骨、腓骨形态、强度等方面的差异，同种异体骨关节移植国内供应骨量较少，3种方法易出现各种并发症[10-11]，故在临床上应用较少。

人工假体置换术是肱骨恶性肿瘤保肢手术的常用方法，手术方式相对简单，特制假体能够较大程度保留肩关节功能及形态，当肿瘤范围局限于肱骨上段，截骨长度较短而特制假体又足够长时，能提供较良好的稳定性。有文献报道人工关节置换术后5年无瘤存活率达到58.3%[12]。考虑到本例肿瘤瘤段较长，若切除后行假体置换发生假体松动等风险较高，固定效果及预后较差，故而排除此方案。

瘤段灭活回植术以其价格低廉、外形匹配且修复大量骨缺损的优点在国内应用较多，灭活方法有酒精灭活、煮沸灭活、射线灭活等，灭活最主要的是彻底杀死肿瘤细胞活性及尽可能保持灭活骨的诱导活性和再愈合能力。酒精灭活以其简单方便、安全有效的特点在临床应用广泛，常用95%酒精[13]。许宋峰等[14]对53例恶性骨肿瘤患者进行酒精灭活再植治疗，其中Enneking分期IIb期48例患者中，3年生存率77%，44例骨肉瘤3年生存率80%。瘤段灭活回植术也存在骨愈合缓慢、易骨折等缺点，临床可以通过在灭活骨髓腔内填充骨水泥，加强内、外固定等方法来弥补。本例手术刮除大量骨质后应用骨水泥填充，使用足够长度的锁定钢板、足量螺钉坚强内固定，配合同种异体骨骨板加强固定强度及促进骨爬行替代，同时石膏外固定以增加稳定性。

总之，恶性骨肿瘤无论采取保肢手术还是截肢手术，首要目的是提高患者的无瘤生存率，尽可能彻底切除肿瘤防止复发[15]。本文报道1例瘤段切除酒精灭活回植治疗肱骨软骨肉瘤病例，数量单一，其中长期效果仍待随访，不能说明瘤段灭活回植术优于其他方式，旨在为治疗肱骨软骨肉瘤的医师提供参考。在保障患者无瘤生存率的基础上，采用何种手术方式能更好保留患者肢体外形和关节功能，提高患者的生活质量，仍需要在未来临床中不断探索实践。

图4 术后复查X片

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