多样化CT征象鉴别周围性肺癌与肺结核

田素升，张 炜，范海涛，燕桂新

新疆生产建设兵团第六师医院医学影像科，新疆维吾尔自治区 五家渠 831300

周围型肺癌发生于肺段以下的支气管，症状出现晚[1]，70%确诊为肺癌的患者出现在晚期阶段[2]。实际工作中由于认识不够对肺周围结节或肿块的误诊率不容忽视[3]。多位国内外学者报道了周围型肺癌与肺结核的有价值征象[4-6]，但报道观点不统一、角度不够全面，本研究系统地回顾性分析58例周围型肺癌与32例肺结核的多样化CT征象，同时借鉴前人成果，旨在提高对周围型肺癌与肺结核的诊断、鉴别能力。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2015年7月～2017年5月，经我院支气管镜活检、手术切除及肺穿刺且病理诊断明确的90例肺癌和肺结核患者，其中肺癌组58例，男35例，女23例，年龄42～80岁，其中腺癌46例，鳞癌8例，小细胞癌4例；肺结核患者32例：男21例，女11例，20～90岁，其中结节14例，肿块18例。部分患者表现为胸痛、发热、痰中带血、胸闷、呼吸困难等。

纳入标准：（1）有病理结果；（2）病灶形态学表现为肿块或者结节；（3）有完整的临床病理资料；（4）配合CT检查；（5）自愿者在检查前，均取得同意。排除标准：（1）病灶属于中央型肺癌或者靠近肺门区；（2）病灶合并肺不张、背景复杂等境界不清楚；（3）精神障碍、孕妇、月经期及哺乳期患者。

1.2 检查方法

采用Siemens公司Somatom Definition AS 64排128层螺旋CT机，扫描范围肺尖至肺底，层厚5 mm，FOV333 mm，进行容积扫描。结节均给予小于1 mm的重建，后处理首选MPR技术，部分病灶采用“肺结节分析软件”获取更准确信息。所有图像由两位胸组经验丰富的医师给予判读、分析、归纳、总结。

1.3 个别CT征象说明

根据病变边缘形态、周围境界及内容密度，对肺癌及肺结核CT征象进行整理分类。分叶以病灶单个弧弦距/弧弦长比值＞0.3为判断标准[7]；肺癌的蜘蛛腿征指受侵胸膜僵硬、增粗呈放射状改变；肺癌近端支气管梗阻扩张，是指肺门侧靠近肿瘤区的支气管扩张；肺癌远侧阻塞性肺炎，指肿瘤远侧边缘区絮状渗出征象；肺癌周围小结节与肺结核之卫星灶设为同一征象；肺结核球的胸膜反应，指多发的周围胸膜牵拉、移位、扭曲、变形。

1.4 统计学方法

应用SPSS19.0对肺癌及肺结核多样化CT征象采用卡方检验进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT表现与病理结果

周围性肺癌58例，其中中分化腺癌44例（3例合并淋巴结转移）、低分化腺癌2例、中分化鳞癌8例、小细胞癌4例。右肺上叶14（24.1%）例，右肺中叶3例（5.1%），右肺下叶13例（22.4%），左肺上叶13例（22.4%），左肺下叶15例（25.8%）。实性结节26例（44.8%），肿块20例（34.4%），钙化1例（1.7%），不规则后壁空洞6例（10.3%），MGGO5例（8.6%），炎性斑片影1例（1.7%）。分叶49例（84.5%）（图1C），毛刺39例（67.2%），胸膜凹陷20例（34.4%）（图1A、B），远侧阻塞性肺炎14例（24.1%）（图1B），晕征例13（22.4%）（图1C、D），蜘蛛腿征13例（22.4%），近端支气管梗阻扩张9例（15.5%），周围结节7例（12.0%），空泡征6例（10.3%）。合并症及肺外转移:肺不张1例，纵隔淋巴结肿大9例，胸部骨质破坏4例。

图1 CT表现

2.2 32例肺结核患者的结果

32例肺结核患者中，右肺上叶11例、右肺中叶3例、右肺下叶4例、左肺上叶10例、左肺下叶4例。结节14例，肿块18例，毛刺26例，胸膜反应26例，卫星灶22例（图2），分叶4例，钙化22例，坏死2例，空洞2例，彗星尾征1例。

2.3 周围型肺癌与肺结核CT征象比较分析

分叶、胸膜凹陷、晕征、钙化、卫星灶、胸膜反应等CT征象的分布差异均有统计学意义（P＜0.05），而毛刺、远侧阻塞性肺炎、蜘蛛腿征、近端支气管梗阻扩张等CT征象的差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

图2 肺结核周围多发卫星灶（A）及胸膜反应（B）

表1 肺癌与肺结核多样化CT征象检验结果（n）

2.4 肺癌和肺结核组CT征象的诊断准确度评价

肺癌和肺结核组的主要CT征象的诊断准确度指标如表2所示。肺癌组如分叶、胸膜凹陷、晕征及远侧阻塞性肺炎等CT征象的灵敏度、特异度、诊断指数及Youden指数均高于肺结核组；而肺结核组如钙化、卫星灶、胸膜反应及毛刺等CT 征象的上述诊断准确度指标均高于肺癌组。肺癌组分叶的CT征象的诊断指数＞150%，肺结核组如钙化、卫星灶、胸膜反应的CT征象的诊断指数均＞150%(表2)。

表2 肺癌和肺结核组多样化CT征象诊断准确度评价

3 讨论

肺内类圆形孤立性结节或肿块，以腺癌或鳞癌多见[8]，而周围型肺癌的组织学类型主要是腺癌，以实性、亚实性结节或肿块常见，与本研究结果相符。肺癌是高度异质性的，可以在支气管树的许多不同部位出现，根据其解剖位置不同呈现高度可变的症状和解剖影像学征象[2]。国内学者的研究显示分叶征多见于肺癌患者[5,9-10]。分叶发生的原因既有内因也有外因，内因是恶性肿瘤的不平衡生长、肿瘤细胞分化程度不一、向各个方向的扩张速度不尽一致、肿瘤内部瘢痕收缩，此亦是肺癌与肺结核显著征象差异有统计学意义的根本原因；外因与周围肺间质的阻档作用、肿瘤血管的滋养介入及其他周围屏障的抵抗有关。本研究显示肺癌分叶征的诊断指数＞150%，在肺癌与肺结核的CT征象比较中，分叶差异有统计学意义（P＜0.05），灵敏度为84.5%，与张超等[11-13]研究结果接近。

有研究提出肺癌瘢痕组织里的纤维间质细胞所形成的I型胶原纤维地挛缩牵拉力为胸膜凹陷形成的根本原因[14]。本研究结果显示，在肺癌与肺结核的CT征象比较中，胸膜凹陷征差异有统计学意义（P＜0.05），而部分研究[4,15-16]认为胸膜凹陷征是周围型肺癌的典型征象之一，与本研究相符。有研究采用影像学检查手段证明胸膜凹陷三角区填充物质主要是水[17]，本研究胸膜凹陷三角区大多清楚，CT值接近水密度。

晕征是肺癌细胞破坏周围小血管壁、癌组织压迫小支气管或淋巴管，导致瘤体周围出血、炎性渗出，出现日晕状磨玻璃影，本研究显示此征象使瘤肺界面显示更清楚，晕征的特异度为100%，而对照组肺结核晕征的灵敏度为0%，提示此征象有参考价值。有关此征象在肺癌与肺结核鉴别诊断的文献报道少，本文着重提出，希翼重视。

尽管肺癌与肺结核的毛刺征有不同的病理基础，但在形态上很难区分，均表现为沿病灶边缘向周围呈放射状生长的短细线，本研究观察组与对照组毛刺征的灵敏度均较高，差异无统计学意义（P＞0.05）。本组数据借助高分辨率CT观察，发现两种病变唯一有区别的征象就是肺结核毛刺走形略显迂曲，而肺癌的毛刺走形僵直、直而有力，此表现缺乏临床研究，有待进一步论证。

有研究显示肺癌远侧阻塞性肺炎的灵敏度高于其他征象[6]，本研究显示肺癌远侧阻塞性肺炎的灵敏度低于分叶与胸膜凹陷征象，与其不符，但其特异度为90.62%，提示在鉴别诊断中有一定参考意义。本研究显示肺癌周围结节灵敏度约12%，Rubin等[18]提出所有肺癌类型都可以在其（T3）出现的肺叶中形成多灶性，或扩散到起源肺（T4），或传播到对侧肺（M1），与本组数据有相似之处。研究报道I期周围型肺癌极易与结核球、球形肺炎、炎性假瘤混淆而误诊[19-21]。本文依据研究结果总结如下鉴别思路：（1）肺结核多形性病变的复杂背景对于鉴别肺癌作用优先；（2）研究指出大多数肺癌的瘤肺界面是清楚的，也有界面模糊的，其灵敏度在10%左右，属于非典型表现[22]，主要见于产生黏蛋白的肿瘤，由于肿瘤临近肺泡腔内含黏蛋白致其边界不清楚；（3）表现为肺孤立结节的肺癌或肺结核，易借助基本征象加以鉴别。周围型肺癌的基本征象在早期阶段大部分已经表达，肺癌结节的边缘饱满，张力大，而肺结核球几何变形增加，边缘张力减低。本研究显示肺结核卫星灶、胸膜反应、钙化等征象的灵敏度、特异度比肺癌组明显升高，且诊断指数均＞150%，提示有鉴别诊断价值。

综上所述，周围型肺癌与肺结核的鉴别诊断中，分叶、胸膜凹陷、晕征、钙化、卫星灶、胸膜反应等CT征象对于肺癌与肺结核的诊断有一定临床价值。

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