64排128层螺旋CT血管成像检测主动脉夹层

欧阳永，陈焕群，崔 冰，王忠启

广东省惠州市第三人民医院医学影像科，广东 惠州 516002

主动脉夹层作为一种严重危及患者生命的心血管疾病，具有起病急、发展迅速、病死率极高的特点，若诊治不及时，其2周内病死率可达到80%[1]。尽管主动脉夹层的检出率日益提升，但由于其临床表现复杂且合并症较多导致误诊率较高[2]。有文献报道，我国主动脉夹层的手术和介入干预治疗比例相对不高，住院和手术前死亡率高，临床治疗并发症多[3]。因此，相较于疾病治疗，如何更早期、更快速、更准确地诊断主动脉夹层成为当前临床工作重中之重的问题。随着科学技术的迅猛发展，临床上Doppler、DSA、MRA等多种影像学检查均可协助诊断主动脉夹层，但多存有不足或缺陷[4-5]。多层螺旋CT（MSCT）作为诊断急性主动脉夹层准确快捷的检查方法，在评估主动脉夹层方面起着日益重要的作用[6-7]。本研究旨在回顾分析主动脉夹层在MSCT中的表现及细节，提高对主动脉夹层的诊断水平，为临床治疗提供重要依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院2013年3月～2017年8月收治的全部主动脉夹层患者，共123例，其中I型43例，II型6例，III型74例，男性98例，女性24例，年龄32～90岁（58.0±1.4）。由于我院是惠州市唯一全国胸痛诊疗中心，全部患者均在发病24 h内接受诊治。

患者急性期表现为突发胸、背或腹部疼痛，呈持续性撕裂状；高血压；如出现心包压塞或血胸，则表现为低血压；动脉瘤破裂，表现为休克、呼吸困难；破入心包，表现为心包积液、积血、填塞，心包穿刺为血性； 破入食管，表现为呕血；动脉瘤压迫喉返神经，出现声音嘶哑。

1.2 检查方法

使用GE64排128层宝石能谱CT机扫描，先平扫，后增强，行胸腹联合扫描（颈7至耻骨联合下缘），患者仰卧，用双筒高压注射器经右肘前静脉以3.5～4.5 mL/s的流速，370 mg/mL碘帕醇注射液80～100 mL，以相同流率注射0.9%氯化钠注射液30 mL。采用Smart Prep软件智能触发扫描，触发点定于胸主动脉，触发阈值180 HU。扫描参数：螺旋方式，管电压120 kV，管电流为自动毫安，噪声指数11.0，层厚5.0 mm，螺距1.375，图像重建：层厚1.25 mm，间隔0.625 mm。将重建后图像发送至GE后处理工作站AW4.6进行图像后处理，行多平面重组、曲面重组、最大密度投影、容积再现等技术显示血管详细情况。

1.3 图像重建与质量评价

原始数据传送至工作站，在Smart Prep软件下行冠、矢状面多平面重组、容积再现、最大密度投影、表面阴影成像，并观察主动脉夹层的具体情况。多点测量主动脉及其主要分支的CT值，按要求进行血管重建。

1.4 分型

本病分为3型：I型，夹层起源于主动脉近端，伸展至主动脉弓及降主动脉；II型，夹层起自升主动脉，终止于无名动脉水平；III型，夹层起自己主动脉峡部，左锁骨下动脉处或远端，伸展至腹主动脉；又分为4个亚型，夹层延伸至胸主动脉中段为IIIA，夹层延伸至横膈水平为IIIB型，夹层延伸至横膈以下为IIIC型，夹层近端扩展至升主动脉、远端扩展至横膈以下为IIID型[8]。采用Stanford诊断分型标准，将主动脉夹层分A和B两型，无论夹层起始部位或远端伸展的范围如何，凡累及升主动脉者为A型，未累及升主动脉者为B型[9]。

2 结果

2.1 DeBakey III型

74例为DeBakey III型，其中IIIA型16例、IIIB型14例、IIIC型38例、IIID型6例。通过图像后处理，74例病例均能显示真假腔，其中平扫显示主动脉扩张52例，内膜钙化内移38例，直接显示内膜片12例，CT血管造影显示假腔内血栓形成43例。图1为主动脉夹层DeBakey III型患者，内膜片显示清楚（图1A），破口位于主动脉弓（图1B）。横断面平扫及容积再现图像可显示主动脉管壁多发钙化及管腔内血栓。真假腔显示清楚，腹腔、肠系膜上动脉、双肾动脉及肠系膜下动脉大部分由真腔供血，少部分由假腔供血，极少部分由真假腔共同供血。

图1 主动脉夹层DeBakey III型患者

图2为主动脉夹层DeBakey IIID型病例，患者因主动脉夹层行主动脉弓-胸主动脉血管内支架放置术，术后再次出现破口，破口位于主动脉弓，近端扩展至升主动脉、双侧颈总动脉近段、头臂动脉、右侧锁骨下动脉（图2A），远端扩展至横膈以下腹主动脉、右侧髂总动脉、右侧髂外动脉；同时伴心包腔、纵隔积血（图2B）。稳定DeBakey III型主动脉夹层，11例。破口位于腹主动脉下段、髂总动脉（图3A），右侧髂总动脉-右侧髂外动脉内线状低密度内膜片，真假腔，假腔较小，密度无明显差别（图3B）。

2.2 DeBakey II型

DeBakey II型主动脉夹层，6例，其中破口位于升主动脉的主动脉瓣上方4 cm以内5例； 1例破口位于头臂动脉-右锁骨下动脉交界部。较少累及冠状动脉，常出现心包、纵隔或胸腔血性积液。图4为DeBakey II型病例，破口位于升主动脉（图4A），向远端扩展至主动脉弓（图4B），合并主动脉弓动脉瘤（图4C）。

2.3 DeBakey I型

43例为DeBakey I型主动脉夹层。图5为DeBakey I型病例，破口位于升主动脉，夹层累及主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉（图5A）至双侧髂总动脉、双侧髂外动脉，向上累及头臂动脉，双侧胸腔、纵隔少量血性积液，心包腔大量积血（图5B）；左肾动脉起自假腔，左肾灌注差（图5B，C）。

2.4 主动脉壁内血肿

主动脉壁内血肿，9例。横断位平扫除了可见主动脉粥样硬化征象如管壁多发钙化、多发局限性龛影，龛影呈乳头状、手指状、蘑菇状、半圆形，还可见管壁钙斑内移、环状高密度血肿（图6），病灶密度较主动脉管腔内血液密度呈高、等和低或高低混杂密度，高密度为急性、亚急性新鲜或较新鲜血块的表现，等或低密度者为病程较长的慢性期较陈旧血块表现[13]。但CT血管造影未见内膜片及破口。

图2 主动脉夹层DeBakey IIID型患者

图3 稳定DeBakey III型主动脉夹层

图4 DeBakey II型患者

图5 DeBakey I型患者

图6 主动脉壁内血肿，CT平扫示主动脉内新月形高密度影

3 讨论

3.1 病理机制

主动脉夹层主要见于高血压及动脉粥样硬化患者，年轻患者可见于主动脉囊性中层坏死（如Marfan综合征），也见于主动脉瓣二叶式或单瓣畸形及主动脉缩窄等[14]。高血压和动脉粥样硬化是最重要的致病因素[15]。此外，外伤或医源性损伤也是原因之一[16]。主动脉夹层是在主动脉内膜撕裂后，血液从破口进入中膜的中或外1/3内形成血肿，在撕裂远端可有一个或多个再破口，血液又流回入主动脉管腔，形成真假两个管腔，最常见的部位是主动脉瓣上方4 cm以内升主动脉右前外侧方，其次为降主动脉峡部左锁骨下动脉开口远端[17]。内膜撕裂可呈螺旋状。夹层可累及主动脉主要分支，如主动脉弓上分支的双侧锁骨下动脉、无名动脉及双侧颈总动脉，内脏动脉的腹腔干、肠系膜上、下动脉及双侧髂总动脉，甚至累及双侧髂内外动脉等。按症状发作时间，在2周内为急性期，2周以上为亚急性到慢性期[18]。

主动脉夹层可以破入纵隔、胸腔和心包，造成纵隔内主动脉旁血肿，胸腔血性积液和心包积血，主动脉瓣破裂致严重主动脉瓣关闭不全，冠状动脉闭塞造成心肌梗死等严重并发症；部分主动脉夹层的假腔可以不断扩张呈瘤状，以致破裂形成假性动脉瘤。有研究表明，假性动脉瘤的形成并非主动脉夹层破裂的危险因素[19]。64排128层宝石能谱CT可以实现高清晰、低射线剂量的扫描，被称为CT领域里的“显微CT、病理CT”, 宝石能谱螺旋CT血管造影较普通螺旋CT扫描速度快、1次屏气扫描覆盖范围更广及更强大后处理软件，能快速准确诊断主动脉夹层，显示主动脉夹层的范围、类型、内膜片、破口位置及数量、受累主动脉主要分支情况、主要脏器血流灌注情况[20]。

壁内血肿是主动脉夹层的先兆，是主动脉滋养血管自发性破裂，血液进入主动脉壁内，如果不进入主动脉管腔，即为壁内血肿[12,21]。有学者认为，主动脉内膜内微小破口形成合并假腔内血栓与壁内血肿形成密切相关[22]。壁内血肿十分罕见，它可沿着主动脉壁顺行或逆行伸展，壁内血肿又称为“主动脉夹层不伴内膜撕裂”或“非交通性主动脉夹层”。壁内血肿可以逐渐吸收，也可向内膜破裂而形成交通性主动脉夹层或向外扩展造成主动脉破裂[23]。

3.2 鉴别诊断

主动脉夹层显示内膜片、真假腔、破口，结合临床表现可以明确诊断。主动脉夹层假腔内完全被血栓充满与主动脉瘤伴附壁血栓形成鉴别有一定困难。假腔供血或真假腔共同供血的脏器灌注差，主要影响的分支动脉是肠系膜上动脉、肾动脉[10]。因主动脉夹层主要见于高血压及动脉粥样硬化，受累的分支一般也会伴有动脉硬化及血栓形成，在主动脉夹层受累共同作用下，会引起受累脏器灌注差。如果累及的是肠系膜上动脉，则会引起受累肠管缺血、甚至坏死。如果累及的是肾动脉，可导致肾脏灌注不足，最终引起肾功能不全甚至肾衰竭[11]。主动脉壁内溃疡伴邻近局限性壁内血肿，表现为主动脉管腔保持不变，未显示内膜片[24]。

3.3 治疗

本病起病急，死亡率高，随着医疗技术的发展，对夹层的内科治疗和外科治疗已使存活率显著提高，其中介入方法放置内支架或主动脉夹层血管内球囊开窗术已成为最有效的治疗方法之一[25]。慢性夹层可以再发生夹层，介入放置血管内支架或外科手术后大部分病例仍继续存在，假腔保持不变或可继续发展形成动脉瘤，甚至动脉瘤破裂死亡。

[1]Olin JW, Fuster V. Acute aortic dissection:The need for rapid,accurate,and readily available diagnostic strategies[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2003, 23(10): 1721-3.

[2]黄文军, 叶君明, 郑泽琪. 320例主动脉夹层误诊分析[J]. 实用临床医学, 2011, 12(5): 8-10.

[3]陈 娟, 周颜慧, 肖志超, 等. 511例主动脉夹层临床分析[J]. 临床内科杂志, 2012, 29(7): 455-7.

[4]吴延春, 彭小保, 钱 斌. 急诊主动脉夹层多层螺旋CT与超声心动图的诊断效果对照分析[J]. CT理论与应用研究, 2017, 26(06):769-74.

[5]Kopecky KK, Gokhale HS, Hawes DR, et al. Spiral CT angiography of the aorta[J]. Semin Ultrasound CT MR, 1996,17(4): 304-15.

[6]卿国忠, 肖文莲, 刘卫星. 多层螺旋CT血管成像与超声心动图、MRA在急性主动脉夹层诊断中的对比研究[J]. 中国现代医学杂志, 2007, 17(16): 1997-2000.

[7]尹学青, 胡红杰. 多层螺旋CT血管成像在主动脉夹层诊断中的应用及研究进展[J]. 国际医学放射学杂志, 2014, 37(4): 332-6.

[8]齐 鹏. 连续性血液滤过治疗主动脉夹层术后急性肾功能衰竭的临床研究[D]. 济南: 山东大学, 2016.

[9]荘高明, 叶海鸣, 林波淼, 等. 64排螺旋CT血管造影对主动脉夹层的诊断价值[J]. CT理论与应用研究, 2012, 21(2): 291-6.

[10]刘东婷, 刘家祎, 温兆赢, 等. 320排螺旋CT对主动脉夹层者肾血流灌注的研究[J]. 影像诊断与介入放射学, 2017, 26(02): 91-6.

[11]田宏哲, 李 勃, 吴博云, 等. 64排螺旋CT评价主动脉夹层肾缺血的初步研究[J]. 临床放射学杂志, 2016, 35(11): 1703-6.

[12]Kruse MJ, Johnson PT, Fishman EK. Aortic intramural hematoma:Review of high-risk imaging features[J]. J Cardiovasc Comput Tomogr, 2013, 7(4): 267-72.

[13]Moizumi Y, Komatsu T, Motoyoshi N, et al. Clinical features and long-term outcome of type A and type B intramural hematoma of the aorta[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2004, 127(2): 421-7.

[14]李 航. 胸主动脉假性动脉瘤的CT诊断及临床治疗策略[D]. 长春: 吉林大学, 2015.

[15]温继兰, 闫新明. 急性主动脉夹层的临床特点及院内死亡因素分析[J]. 中国药物与临床, 2017, 24(11): 1611-4.

[16]李 杨, 刘思奇, 段维勋, 等. 国人主动脉夹层发病的危险因素分析[J]. 中国循证心血管医学杂志, 2014, 6(4): 411-5.

[17]周姝. 应用多层螺旋CT评价主动脉夹层患者主动脉结构与功能的临床研究[D]. 大连: 大连医科大学, 2015.

[18]邵文明, 俞锐敏, 颜建龙, 等. 320排螺旋CT血管成像在主动脉夹层影像学诊断分析中的应用[J]. 现代医学, 2017, 45(08): 1067-71.

[19]孙 娜, 刘秀娟, 梁晓辉. 主动脉夹层破裂危险因素的三维CT分析[J]. 中国急救医学, 2007, 27(5): 420-2.

[20]张家宙, 黄桂雄, 龙荣贵, 等. 宝石能谱CT的特点和临床应用[J].中国医学装备, 2013, 10(9): 57-9, 60.

[21]李 雪, 王照谦, 杨志强, 等. CT诊断主动脉壁内血肿进展为主动脉夹层一例[J]. 中华老年心脑血管病杂志, 2017, 19(04): 424-5.

[22]Park KH, Lim C, Choi JH, et al. Prevalence of aortic intimal defect in surgically treated acute type A intramural hematoma[J]. Ann Thorac Surg, 2008, 86(5): 1494-500.

[23]许佳文, 张 艳, 王晓华. 主动脉壁内血肿合并分支动脉假性动脉瘤与合并溃疡样病变的比较[J]. 中国医学影像技术, 2016,32(11): 1673-7.

[24]钱林清, 周建春. 主动脉夹层及壁内血肿的MSCT诊断[J]. 中国临床医学影像杂志, 2010, 21(11): 799-801.

[25]龚龙家, 袁 也, 王家宁, 等. 急性主动脉综合征的诊治[J]. 临床与病理杂志, 2017, 37(06): 1263-8.