妊娠期合并鼻咽癌放疗后顺产：1例报告并文献复习

晏锦胜，陈妍凝，何晓华，赵建夫，赵仓焕

1暨南大学中医学院，广东 广州 510632；暨南大学附属第一医院2肿瘤科， 3针灸科，广东 广州 510632

鼻咽癌是一种头颈部恶性肿瘤，具有不同的种族和地理分布模式，在华南和东南亚地区发病率最高，高达30～80例/（万人·年），临床上妊娠合并恶性肿瘤的情况较罕见，发病率约为0.1‰[1]。妊娠期特殊的生理状态可加重激素依赖性肿瘤的病情，孕妇怯于辅助检查和放化疗对胎儿的不利影响，常导致延迟诊断与治疗[2]。现报道1例妊娠中期合并鼻咽癌的诊治并进行文献复习。

1 病例资料

1.1 一般资料

患者，女，27岁，因“停经20周，头痛4月”于2014年4月23日入院。患者2013年12月无明显诱因出现头痛，左侧颞部向全颅呈持续性钝痛，在当地医院对症处理无效，为求进一步治疗来我院，2014年4月17日鼻咽组织病理活检示：（鼻咽）未分化型非角化性癌。2014年4月22日鼻咽部MR示：鼻咽左侧顶壁增厚并可见软组织肿块形成，大小约4.3 cm×3.1 cm×3.4 cm，左侧咽隐窝变浅。双侧咽旁间隙及双侧颈部多个组织淋巴结肿大，部分淋巴结融合成团，较大约2.3 cm×3.2 cm。诊断建议：（1）考虑左侧鼻咽癌，口咽部受累；双侧咽旁、双侧颈深淋巴结转移并部分融合；（2）左侧乳突炎；（3）蝶窦及右侧上颌窦粘膜下囊肿。患者拒绝血常规、肿瘤标志物等有创检查。尿常规（2014年4月29日）：上皮细胞47.30/μL、尿白细胞：25 WBC/μL。结合临床诊断为鼻咽部未分化型非角化性癌T3N2M0，Ⅲ期。

因患者夫妻双方不孕不育，曾多次行人工受孕术，2013年11月行成功受孕单胎，故病人及家属强烈要求保胎，经妇科、产科、儿科、放射科等多学科会诊后建议：（1）不进行全身化疗；（2）在加强防辐射保护的情况下，行鼻咽部、颈部淋巴引流区三维适形放射治疗。经主管医师组内分析论证后，分别于2014年4月28日开始鼻咽、颈部第1段放疗，完成剂量分别为鼻咽部36 Gy/18F，颈部30 Gy/15F。并于2014年5月22日行第2段放疗，放疗剂量为各30 Gy/15F。放疗方式为三维适形直线加速器，并以双层防护铅衣交叉围护于躯干部非治疗部位以减轻电离辐射对胎儿的影响。

1.2 治疗结果

患者经治疗后局部病灶得到控制，并于2014年8月31日顺产单胎女婴。当年10月返院继续行抗肿瘤治疗。2014年10月5日复查鼻咽部MR：左侧咽隐窝稍变浅，左侧咽隐窝外后旁可见斑片状T2压脂高信号灶，增强扫描可见强化，余鼻咽部及咽旁间隙未见异常。颈深部未见明确肿大淋巴结；颅底骨质未见明确异常，双侧乳突未见明确异常信号。右上颌窦见一小结节，大小约为0.3 cm×0.6 cm，与内壁广基相连，T1W1低信号，T2W1高信号，增强扫描未见明确强化；双侧筛窦局部粘膜增厚；双鼻下甲肥厚，左侧明显；鼻中隔略向左弯。先后于门诊行“多西他赛d1+奈达铂d2”化疗5程。2014年底出现持续性腰背部疼痛，2015年4月13日查PET-CT示：（1）鼻咽癌放疗后改变：右侧咽隐窝变浅，鼻咽右侧壁稍增厚，糖代谢稍增高；（2）双肺多发高密度结节灶，糖代谢增高，考虑转移瘤；（3）纵膈10L、11L组数枚肿大淋巴结，糖代谢增高，考虑转移瘤；（4）T6棘突、L2左侧椎板及横突、L4椎体右侧溶骨性骨质破坏，伴L4椎体软组织肿块形成，糖代谢增高，考虑转移瘤。于2015年7月27日始行右肺上叶结节伽马刀治疗，治疗剂量5000 cGy/10F。2016年10月、11月行“培美曲塞0.7 g”化疗4程，胸椎局部放疗1程，放疗剂量36 Gy，后间歇予恩度等抗破骨治疗。现随访观察3年余，患者一般情况尚可，下肢肌力正常，可下地行走，生活自理。其女婴体健，未观察到畸形、生长迟缓或心理障碍，无恶性肿瘤。

图1 放疗前后鼻咽部MR对比

2 讨论及文献复习

近年来中国恶性肿瘤的发病率显著增加，2016年全国发病率约0.273‰[3]。鼻咽癌是由鼻咽上皮细胞癌变为主的恶性肿瘤，在东南亚特别是华南地区比较高发[4]，由于鼻咽部位置隐蔽，早期症状不明显，容易被患者忽视导致误诊或漏诊[5]，当患者出现涕中带血、头痛及颈部淋巴结肿大等症状，鼻咽癌常已至中晚期[6]。妊娠合并恶性肿瘤患者生存率低[7]，与妊娠有关的肿瘤常见乳腺癌，子宫颈癌，黑素瘤和血液恶性肿瘤和生殖道肿瘤等[8]，合并鼻咽癌较少报道。妊娠本身可能不会对鼻咽癌患者的生存结局产生负面影响，但妊娠可能会延误诊断，进而影响治疗及预后[9]。因妊娠患者和产科医师的注意力主要在妊娠的相关情况上，以致诊断不及时或误诊，影响预后[10]。

因鼻咽部特殊的解剖位置和鼻咽癌对放射线的高度敏感，放射治疗为其首选治疗手段，大部分早期鼻咽癌患者单用放射治疗即可临床治愈，晚期多选择联合放化疗治疗[11-12]。在放疗方式选择上，调强放疗与三维适形放疗的疗效相当，调强放疗对周边正常组织的毒副作用相对较小[13-14]，但高剂量区野模式易于致使局部复发[15]，且复发患者二程放疗疗效则差强人意[16]。研究显示三维适形放疗在剂量为62/1.8～2 Gy对鼻咽癌患者安全有效，可耐受，具有良好的临床价值[17]。对于晚期患者，顺铂联合放疗可改善患者对化疗的耐药[18]。有数据证明应用多西他赛联合奈达铂方案的患者耐受性、近期临床疗效较好，远处转移率相对较低[19-20]。妊娠期鼻咽癌的治疗原则同一般鼻咽癌，应采取放化疗为主的综合治疗。但考虑在治疗肿瘤的同时需要兼顾胎儿的安全性，因此制定具体的治疗方案时要权衡利弊，慎重选择。胎儿受到的辐射剂量及辐射对胎儿产生不良影响的风险与胎龄、辐射场的泄漏剂量和防护措施有关[21]。在妊娠早期（还未诊断出怀孕），辐射一般可导致患者自然流产，第3周开始胎儿可能有致畸危险[22]。但有效的防护可使辐射剂量降低50%～70%。过往报道发现国内极少有妊娠期合并恶性肿瘤患者在坚持妊娠同时给予积极治疗者。目前我国对妊娠期合并鼻咽癌的处理方案仍以下两种方案为主：晚期妊娠引产或剖宫术后再行放疗，中期妊娠患者人工流产后放疗[23]，都难以使患者获得最大受益。

本例患者由于是人工受孕，病人及家属保胎意愿强烈，考虑到肿瘤治疗对妊娠的可能影响，征求患者意见，综合考量后决定在非治疗部位装配双层铅衣，加强防辐射保护的情况下，行肿瘤局部三维适形放射治疗，初步有效地控制病情，为患者的妊娠及顺利分娩争得时间。有研究者用厚5 cm的铅砖和重钢车，制1个50 cm×50 cm的便携式护罩，胎儿的外周剂量可以减少60%由准直器散射和头部泄漏辐射造成的胎儿剂量[24]。分娩1月余后行多西他赛联合奈达铂方案化疗。但因患者直至分娩前后拒绝全身检查，导致分娩后半年才发现远处转移灶，不能排除围产期已有肿瘤转移可能。

综上所述，妊娠期间应及时行相关筛查，早期发现早期诊治，若患者孕中期发现鼻咽癌，可以在加强辐射防护下行放疗以控制病情，为妊娠分娩及良好预后奠定基础，但具体防护设备还需要相应特别改良，以适应妊娠体位的需求。

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