2015年美国心脏病学会指南中复苏培训的研究进展

陆翠，靳英辉，周淑玲，夏欣华

为最大限度使心搏骤停患者得到高质量救治，复苏培训（resuscitation education）必须有基于教育学实证研究支持的合理有效的培训原则。基于此，美国心脏病学会（American Heart Association，AHA）于2015年心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）及心血管急救（emergency cardiovascular care，ECC）指南［1］中发布了《第十四部分：复苏培训指南》［2］。该培训指南用于指导针对非卫生专业人员及卫生专业人员的复苏培训，并在严格评价相关证据的基础上促进新证据向实践的转化。本文将对指南中复苏培训相关研究的进展进行详述，以此为我国复苏培训提供借鉴。

1 关于复苏培训指南

1.1 复苏培训指南的意义 心搏骤停是重要的全球公共健康问题，美国每年有50万人死于心搏骤停［3］，我国每年有54.4万人发生心脏性猝死［4］。尽管持续的研究进展不断致力于心搏骤停患者的治疗和护理，但研究显示其存活率仍存在很大的差异［5］。对于院外心搏骤停患者，其存活的关键是得到及时的CPR和除颤，然而仅有少数的院外心搏骤停患者得到旁观者对其实施的CPR［6］，提示院外CPR普及性培训有待发展。对于院内心搏骤停患者，则更强调早期除颤及进行更高质量的CPR，以及患者发生心搏骤停前（如恶性心律失常）的识别和快速反应。

2015年AHA复苏培训指南的目的是：（1）通过向非卫生专业人员普及CPR技能，提高其实施院外CPR的自我效能，从而改善院外CPR实施情况；（2）培训调度员通过电话指导旁观者实施CPR；（3）提高卫生专业人员识别心搏骤停的风险及快速反应的能力；（4）提高CPR实施的水平；（5）通过有目标的复苏培训确保持续的质量改进措施，用以改善未来的CPR实施情况。

1.2 复苏培训指南中推荐意见的形成 AHA从2000年开始通过国际复苏联络委员会（International Liaison Committee on Resuscitation，ILCOR）与全球其他复苏委员会合作，并于2011年创建在线科学证据评估和审查系统（SEERS），用以收集和整理相关证据并形成系统评价，采用国际普遍认可的GRADE系统对系统评价的结果进行证据质量分级，最终通过SEERS的在线链接将其直接提供给读者，各复苏协会也可使用评价后的证据来制作复苏培训指南。

AHA于2015年发布的指南使用了其最新的推荐级别（COR）和证据等级（LOE）分级系统（见表1），指南中每一条推荐意见均标注有相应的COR和LOE。

表1 2015年AHA指南COR和LOE分级系统Table 1 Grades of recommendation and levels of evidence in the 2015 AHA guidelines

2 复苏培训指南的内容

2.1 培训中反馈机制的使用 “掌握式学习法（mastery learning）”要求通过对学员CPR操作情况的精确评估和反馈来改善培训效果。但如何评估是否充分实施了CPR，比如胸外按压的深度是否恰到好处，对于学员和培训指导教师来说均是一种挑战，因此很难恰当地做好反馈。指南对纠正性反馈（corrective feedback）和节律性指导（auditory guidance）进行了区分，纠正性反馈对学员的错误操作给予反馈性的提示，而节律性指导（如节拍器）则无法对学员的操作情况给予反馈。在权衡使用每种装置所需花费及其对于改善CPR培训的效果后，指南认为培训时使用反馈装置能够有效改善学员CPR实施水平（COR Ⅱa，LOE A），并推荐使用CPR反馈装置来协助学员习得复苏情景下所需的心理素质。另外，虽然纠正性反馈装置优于节律性指导，但如果因条件限制，无纠正性反馈装置可用，可考虑使用节律性指导来帮助实现推荐的胸外按压频率（COR Ⅱb，LOE B-R）。

2.2 使用高仿真模拟人 为鼓励学员全身心地投入到实践性学习环境中，从而提高其在实际操作中的团队协作和临床决策能力，许多培训项目在成年人和小儿高级生命支持（ALS）培训（adult and pediatric ALS training）中使用高仿真模拟人［7-8］。高仿真模拟人的功能取决于其不同的构造和类型，总体来说具备以下功能：提供一些阳性体征（如心音、呼吸音、胸部起伏和瞬目反射等）、显示与阳性体征有关的生命体征、能将医疗干预造成的生理学反应通过电脑操作界面呈现［9］。其中的许多高仿真模拟人也可让学员做一些关键的治疗和护理操作，包括皮球面罩通气、气管插管和胸管的置入等。在考虑和权衡使用高仿真模拟人的潜在益处和资源需求之后，指南认为，虽然使用高仿真模拟人对于学员培训课程总结时的知识提升及在培训课程总结之后的技能提升是否有效还不确定，但证据显示其对培训课程总结时学员的技能提升是有益的（COR Ⅱa，LOE B-R），鼓励在具备基础设施、受训人员和所需资源的培训中心或组织机构中使用高仿真模拟人，而对于不具备这种能力的机构，普通模拟人仍然是一个合适的选择。

2.3 自学方式结合动手练习 尽管由教师主导的培训方式一直被认为是标准的培训方式，但研究并未显示其相对于自学方式（借助电脑/视频的模块训练）的学习效果有明显优势，多项研究显示其与自学方式在培训后学员的认知能力、技术水平和技能衰退方面无差异［9-10］。并且，自学方式具有可能减少培训所需时间和资源的优势。考虑到学员的学习成果比培训方式更重要，应该以学员知识与技能的习得、记忆、最终的临床表现及患者结局来指导复苏培训，在给出推荐建议时，指南认为培训所需费用和培训途径的获取是资源受限地区医疗保健工作者开展基础生命支持（BLS）和ALS培训的最大障碍，并认为应该促进降低培训所需人力、物力的创造性教学策略的研究。教师主导式培训成本高昂，在可利用资源有限的环境中有效地使用替代培训方式的能力尤为重要。因此，CPR自学方式结合动手练习可能是教师主导培训课程的合理替代方式（COR Ⅱb，LOE C-LD），尤其在资源受限的条件下使用替代教学方法进行ALS/BLS培训也许是合理的（COR Ⅱb，LOE C-LD）。

2.4 推广自动体外除颤器（AED）的使用 允许未经培训的旁观者使用AED是有益的，并且可能会对患者起到救命的作用（COR Ⅱa，LOE B）。一些施救者一想到要对患者实施电击除颤就感到害怕，事实上，使用AED是安全的［11］，其对施救者造成伤害的情况也很罕见［12-13］。为最大限度地提高公众使用AED的意愿，面向公众的除颤培训应该持续进行以鼓励公众在需要时使用AED（COR Ⅰ，LOE B）。研究显示，简短的培训能够提高旁观者使用AED的意愿并提高其使用AED的技能水平［14-15］。但目前还不十分清楚AED培训的最有效方法。综合现有研究结果，且考虑到自学方式可减少培训费用并使尽可能多的人接受培训，指南推荐对于非卫生专业人员的培训，将自学和教师主导培训方式相结合，同时进行动手练习，可作为教师主导培训的替代培训方式。如果没有条件开展教师主导培训，自学方式可作为非卫生专业人员学习使用AED的方法（COR Ⅱb，LOE C-EO）。同时，自学方式也可作为卫生专业人员学习AED技能的方法（COR Ⅱb，LOE C-EO）。

2.5 团队协作能力和领导能力培训 在高风险环境中对心搏骤停患者进行有效复苏是一个涉及多人员协作的复杂过程，需要一支具备专业知识、临床技能和人际沟通技能的团队，并由一个领导者监督团队、给具体的任务提供指导并保持高水平的态势感知来避免救护团队只关注某一方面的救护而忽略了其他方面的救护。综合考虑现有相关研究，指南认为团队协作能力和领导能力培训对复苏团队的有效执行和改善心搏骤停患者的救护结果有一定作用，因此将团队协作和领导能力培训作为ALS培训的一部分是合理的（COR Ⅱa，LOE C-LD）。2.6 面向公众的胸外按压培训 相比于传统CPR（胸外按压加人工呼吸），只进行胸外按压的CPR对于公众来说更容易学习，并且可能会提高公众作为旁观者时施救的意愿，故应提倡将其作为培训公众的一种方式。研究显示，相比于传统CPR，接受ALS培训的学员更愿意只做胸外按压［16］。综合以上观点，指南推荐可在社区开展针对成年人院外心搏骤停的胸外按压培训，以代替传统CPR培训（COR Ⅱb，LOE C-LD），但在决定最优的社区CPR培训策略时，应考虑该区域现存的旁观者CPR实施率及当地的院外心搏骤停流行病学等其他因素。

多数关于只进行胸外按压式CPR的研究涉及了调度员指导旁观者进行的施救，因此指南也指出紧急情况下可以由调度员指导旁观者进行胸外按压。另外，因为调度员指导下的CPR能够显著提高旁观者实施CPR的可能性和心搏骤停患者的存活率，应该培训所有的调度员通过电话指导CPR的实施［17-18］（COR Ⅰ，LOE B）。2.7 需要更频繁的复训 AHA推荐学员定期进行BLS和ALS复训，一般复训周期不超过两年［19］。然而越来越多的证据表明，初次培训后学员的BLS知识与技能很快衰退［19-20］。但目前直接评估最佳复训周期的证据不足，因此也很难给出具体的最佳复训周期。最新研究显示，相比于“综合的、一次性的”指导，“频繁的、少量的”培训更能提高学习效果［21-22］，并且学员也更喜欢这种培训方式，培训后学员实施CPR的信心和意愿均有所提高。考虑到培训之后BLS技能快速衰退，需要更加频繁的复训来保证学员的技能，并且更加频繁的复训使学员的技能水平和技能信心均有所提高（CORⅡb，LOE C-LD），同时更频繁的复训缩短了每次培训所需时间，进而缩短专业人员为指导培训脱离临床的时间，从而节省培训所需费用（COR Ⅱa，LOE C-LD），因此让很可能遇到心搏骤停者的学员接受更加频繁的复训也许是合理的。需要注意的是，影响最佳复训周期的因素包括初次培训的质量、培训后使用复苏技术的频率及一些技能确实更容易衰退，因此为保持学员的BLS技能，需根据学员的前期培训效果和频繁培训的适用性来设置最佳复训周期。

2.8 培训高风险患者的主要照护者 有研究显示，心搏骤停高风险患者的主要照护者（如其家庭成员）经过培训后较未经培训者具有更好的CPR技能［23］。许多研究评估了对主要照护者进行培训的效果，但这些研究使用了不同的效果测量指标如实施CPR的人数比［23-24］、患者存活率［23-25］、复苏知识和技能及实施复苏的充分性［23］，虽然这些研究总体质量较低，但结果均表明经过培训者CPR水平得分更高。考虑到培训这些主要照护者存在显著的潜在益处，指南认为培训高风险患者的主要照护者可能是合理的（COR Ⅱb，LOE C-LD）。但目前还需要更进一步的研究以确定更宜接受培训的目标人群，从而合理配置有限的培训资源。

2.9 复苏培训教学设计的原则与理念 复苏实践水平取决于实施者作为学员时对复苏的认知整合、保留和应用，以及训练所得的复苏技能水平和复苏情景下所需心理素质。AHA所设计的复苏培训课程的核心原则包括：简化培训内容长度和形式、理论培训与操作培训内容统一、情景化培训、大量动手练习、学员反馈学习效果、使用清晰可量化的学习目标帮助评估学习情况、评估培训课程或项目的效果以促进复苏培训的持续质量改进。

2.10 复苏培训未来需要研究的主题 迄今，关于复苏培训的研究证据还存在以下不足：（1）局限于对短期学习效果的研究；（2）培训效果常较难直接关注对患者结局的影响；（3）缺少关于培训实践向临床实践转化的研究；（4）研究设计的质量参差不齐；（5）研究所使用的评估工具缺乏良好的信效度证据支持；（6）缺乏复苏培训成本效益相关研究。综合以上因素，复苏培训指南给出了一系列未来值得探索研究的特定主题（见表2），并建议遵循表2中的总体概念来进行今后的复苏培训教育研究和教育实践。

2.11 院外复苏实施的障碍因素 旁观者实施的CPR能够显著提高院外心搏骤停患者的存活率，但证据显示在急救人员到达之前仅有15%～30%的院外心搏骤停患者接受旁观者实施的CPR［6］。通常旁观者不愿施救的原因包括担心伤害患者或伤害自己［26］、害怕自己实施的CPR不正确［27］、自身身体能力限制［28］、害怕承担责任［29］、患者特征的原因［30］、对急救环境惊慌和紧张［27］。虽然影响院外CPR实施的障碍因素较多，但许多障碍能够通过培训克服。例如，尽管通过实施CPR传播疾病的概率很低，指南推荐应教会施救者如何使用自我保护设备并同时强调不应该因为使用保护设备而耽误了施救（COR Ⅱa，LOE C）。对急救环境惊慌和紧张的情绪会严重阻碍旁观者在紧急情况下实施CPR的能力，在CPR培训中应关注如何消除惊慌情绪并鼓励学员考虑如何克服惊慌（COR Ⅱb，LOE C）。

表2 复苏培训未来需要研究的主题Table 2 Specific themes for future CPR education research

另外，通常施救者认为患者存在喘息则不需要对其实施复苏抢救，从而耽误患者的救治，因为刚发生心搏骤停或恶性心律失常的患者也有可能存在不正常的呼吸。研究显示，院外心搏骤停患者中，有喘息的患者比无喘息的患者的存活率更高［31］。应该告诉学员，当成年患者不能应答并且没有呼吸或呼吸不正常时应开始实施CPR（COR Ⅰ，LOE B）。

3 小结

复苏培训指南充分收集了当前有关复苏培训的研究证据，并对研究质量进行了审慎的评价，对研究结论进行了充分的讨论，并针对不同的经济和资源条件给出不同的推荐方案，并强调复苏培训应因地制宜。同时指出当前研究证据存在的不足之处，并给出复苏培训未来需要研究的主题和具体内容，为复苏培训的未来研究提供了明确方向。对卫生专业人员及非卫生专业人员均进行复苏培训已成为国际共识，但囿于复苏培训在我国的普及率低且大众对于接受复苏培训的意识缺乏，复苏培训在我国的开展需根据本国国情进行调整。

作者贡献：陆翠进行文章的构思与设计、文献/资料收集、文献/资料整理、撰写论文；靳英辉、周淑玲进行文章的可行性分析；靳英辉、夏欣华进行论文的修订；周淑玲、夏欣华负责文章的质量控制及审校；夏欣华对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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