终末部T波倒置预测急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗后近期预后的价值研究

林振丹，翁韵洁，商慧兰

本研究背景：

过去十年中，中国冠心病的发病率和病死率总体呈快速上升态势，冠心病成为城乡居民致残、病死的主要原因之一。心肌梗死作为冠心病的严重类型，其不良预后严重危害人民健康，是心血管疾病的重要死因。心肌梗死急性期后的二级预防是控制其心脏性事件复发率与病死率的关键，对患者的危险分层，旨在评估患者严重冠状动脉事件再发的风险，据此选择适当的二级预防策略，提高患者的生存率，改善其生活质量，寻求心肌有效再灌注的评估方法一直是临床研究的热点之一。心电图作为临床常用、简单、快捷、价廉的检查方法，在临床工作中易实施。终末部T波倒置与急性ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后的预后关系国内未见报道。本研究通过观察终末部T波倒置对急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗后近期预后的预测价值，对急性心肌梗死预后作快速、无创、简便的临床评估，以更有效地改善预后，对患者给予积极的二级预防。

冠状动脉粥样硬化性心脏病是病死率和致残率极高的疾病。据美国心脏疾病和脑卒中统计资料显示，美国每6例死亡患者中即有1例冠心病［1］；据估计中国心血管病（包括冠心病、脑卒中、心力衰竭和高血压）患病人数约2.9亿，其中仅心肌梗死患者即有250万［2］。因此，研究这一重大疾病防治策略具有重要意义。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）的最佳治疗策略是尽早、充分和持续开通梗死相关动脉［3］。目前，急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）已成为在我国医院就诊的STEMI患者的首选再灌注方法［4］。ST段回落与急性心肌梗死患者的预后关系已有报道，终末部 T波倒置（terminal T wave inversion，TTWI）与STEMI患者PCI术后预后关系国内未见报道。本研究探讨TTWI预测接受急诊PCI的STEMI患者住院及术后1年内发生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年9月—2015年11月同济大学附属杨浦医院住院并接受急诊PCI的STEMI患者145例。其中男104例，女41例；年龄60～75岁，平均年龄（66.3±4.2）岁。纳入标准：（1）首次发生的STEMI，STEMI的诊断和治疗符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［5］标准；（2）发病24 h内接受急诊PCI；（3）PCI手术成功，术后残余狭窄＜20%；（4）排除合并右束支传导阻滞或左束支传导阻滞的患者。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 记录患者性别、年龄、合并高血压、糖尿病等情况。采用Killip分级法评估心功能，Ⅰ级：无明显心力衰竭；Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野，奔马律，窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，肺淤血的X线表现；Ⅲ级：肺部啰音>50%肺野，可出现急性肺水肿；Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学障碍［5］。PCI术中查看梗死部位、病变支数、心肌梗死溶栓治疗（TIMI）分级。

1.3 治疗 所有患者按照《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［5］行溶栓抗凝治疗。PCI选择经桡动脉或股动脉穿刺，通过导管在病变部位进行球囊扩张并置入支架。手术注意防治无复流及术后压迫止血。术后进行有效的血压管理，控制血压 ＜140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；控制血糖，糖尿病患者糖化血红蛋白＜8.0%。

1.4 分组 检查所有患者入院即刻、PCI术后24 h的心电图，TTWI表现包括T波完全倒置及正负双向先直立后倒置；根据PCI术后24 h的心电图将患者分为3组：T波正常组（T波完全恢复直立）69例、T波浅倒置组（T波正负双向倒置＜2 mm）33例、T波深倒置组（包括T波全部倒置及T波正负双向倒置≥2 mm）43例。

1.5 随访 患者出院前检查超声心动图，测量左心室射血分数（LVEF）。出院后随访1年，观察MACE的情况。MACE包括心绞痛、再发心肌梗死、因心血管事件再入院、心力衰竭和死亡等。

1.6 统计学方法 应用SPSS 20.0软件对相关数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析（one-way ANOVA），组间两两比较采用SNK-q检验；计数资料比较采用χ2检验；MACE发生影响因素采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较 3组患者性别、年龄、高血压、糖尿病检出率、Killip分级Ⅲ～Ⅳ级、多支病变、TIMI分级3级发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。3组患者前壁心肌梗死发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中T波浅倒置组及T波深倒置组患者前壁心肌梗死发生率较T波正常组升高，差异有统计学意义（P＜0.01，见表1）。

2.2 3组患者出院前LVEF比较 3组患者出院前LVEF比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中T波正常组患者出院前LVEF较T波深倒置组升高，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 3组患者随访1年MACE发生率比较 3组患者随访1年MACE发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中T波深倒置组患者随访1年MACE发生率较T波正常组高，差异有统计学意义（P＜0.01，见表3）。

2.4 MACE发生影响因素多因素Logistic回归分析以随访1年MACE发生情况（赋值：未发生=0，发生=1）为因变量，以性别（赋值：男=1，女=2）、年龄（赋值：≥70岁=1，＜70岁=2）、高血压（赋值：有=1，无=2）、糖尿病（赋值：有=1，无=2）、Killip分级（赋值：Ⅰ～Ⅱ级=1，Ⅲ～Ⅳ级=2）、梗死部位（赋值：前壁心肌梗死=1，非前壁心肌梗死=2）、病变支数（赋值：单支病变=1，多支病变=2）、TIMI分级（赋值：＜3级=1，≥3级=2）、TTWI情况（赋值：正常=1，浅倒置=2，深倒置=3）为自变量，建立多因素Logistic回归模型，结果显示，Killip分级Ⅲ～Ⅳ级、前壁心肌梗死和TTWI情况是随访1年发生MACE的影响因素（见表4）。

3 讨论

成功的血管成形术可以明显改善心肌梗死患者的预后。目前研究认为，决定急性心肌梗死患者最终预后的因素是梗死区心肌组织学水平的再灌注情况［6］。评价再灌注是否成功的常用方法是TIMI分级，但仍有一部分患者，尽管梗死血管血流达到TIMI分级3级，心功能的恢复和预后仍不佳［7］。因此寻求心肌有效再灌注的评估方法一直是临床研究的热点之一。心电图是临床常用、简单、快捷、价廉的检查方法［8］，在临床工作中最易实施。冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电图上可先后出现缺血、损伤和坏死的图形。急性冠状动脉闭塞后最早出现的变化是缺血性高耸的T波改变，接着面向损伤心肌的导联出现ST段抬高，这一时期称为心肌梗死前综合征［9］。这个时间窗过去后进展为“坏死型”Q波，T波由直立开始倒置，并逐渐加深，这一时期称为进展期心肌梗死［10］。之后ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变。ST段的回落与心肌梗死预后的关系多有报道［11］，终末部T波变化与心肌梗死预后的关系尚未见报道，本研究表明，这一现象与TTWI有一定关系。心肌梗死引起的冠状动脉急性堵塞，造成心肌细胞损伤或坏死，有永久性或一过性病理改变。经典的动物实验证明，当冠脉血流阻断时，损伤影响心肌细胞复极过程，缺血区心肌的复极时间迟于正常区心肌，T波指向非缺血区，几分钟即可在心电图上出现缺血区的T波倒置，光学显微镜下可见细胞外水肿，横管系统、肌质网及线粒体肿胀变形，并无心肌细胞溶解的组织学改变［12］。当血流恢复，心肌恢复灌注后倒置的T波能迅速恢复直立。终末部T波倒置的患者多存在微血管损伤，心肌或微循环灌注不良，故心肌损伤较重，T波恢复也慢。本研究将终末部T波变化分为直立和倒置组来评价再灌注治疗是否有效。

表2 3组患者出院前LVEF比较（x±s，%）Table 2 Comparison of the average value of LVEF measured before discharge among the three groups

表3 3组患者随访1年MACE发生率比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of the incidence of MACE in 1-year follow-up period among the three groups

表4 MACE发生影响因素多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the possible associated factor for the incidence of MACE

表1 3组患者一般资料比较Table 1 Comparison of the baseline characteristics among the three groups

本研究结果表明，STEMI患者接受急诊PCI后，T波恢复直立预示梗死相关动脉再通后，缺血、缺氧的心肌组织得到充分再灌注，预后良好。相反，血管再通后T波持续深倒置者预后则差。本研究出院前LVEF比较显示T波正常组LVEF较T波深倒置组明显升高。经1年的随访结果显示，T波正常组近期心脏功能恢复良好，MACE发生率低。提示T波恢复直立和心肌微循环的灌注状态有良好的相关性，提示TTWI恢复正常是梗死区组织学水平微循环再灌注的标志，对患者预后有着良好的预测性。

在正常人群中T波的改变由于影响因素较多常不被重视，但在急性冠状动脉闭塞后最早出现的是缺血性T波改变，在此时间窗内及早开通血管可以阻断心肌梗死由缺血损伤向坏死的转变。T波对于预后的判断是否也具有重要意义，本研究表明，这一现象与TTWI有一定关系，本研究随访1年表明，TTWI是发生MACE的独立预测因子。但本研究存在一定的局限性。本研究属于单中心研究，样本量较小，动态随访时间尚不长，结论仍需大样本量和多中心临床研究的证实。尽管如此，本研究认为TTWI在PCI术后STEMI患者预后评估中有较大的潜力。

综上所述，急诊PCI是目前STEMI有效的处理手段，其加速改变了心肌梗死的演变过程，缩短了其自然病程。治疗效果明显，恢复较快，但病死率仍高，部分预后不佳［13-14］。早期观察终末部T波变化可作为一种急性心肌梗死预后的快速、无创、简便的临床评估手段，对TTWI患者应积极给予二级预防，以更有效地改善预后。

作者贡献：林振丹进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析，负责文章的质量控制及审校、对文章整体负责，监督管理；翁韵洁、商慧兰进行数据收集、数据整理、进行统计学处理；林振丹、翁韵洁进行结果的分析与解释、撰写论文、论文的修订。

本文无利益冲突。

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