骨髓增生异常综合征与再生障碍性贫血骨髓细胞形态学表现的比较

张晓雅，汪可可，周 莹，王国立，尹素凤，刘 斌，袁 欣，王 倩，曹英志，宋 宇，武建辉

1)华北理工大学公共卫生学院流行病与卫生统计学教研室；河北省煤炭行业职业健康与安全重点实验室 河北唐山 063200 2)中国医学科学院血液病医院血液科 天津 300020

骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome, MDS)是一类获得性造血干/祖细胞克隆性疾病，以骨髓细胞病态造血及高风险向急性髓系白血病转化为临床特点[1]。再生障碍性贫血(aplastic anemia, AA)是一组由不明病因导致的以骨髓造血细胞增生减低和外周血全血细胞减少为特征的骨髓细胞造血功能衰竭性综合征，主要表现为全血细胞减少，骨髓造血功能低下，临床可有出血、感染等表现。二者在临床表现以及实验室检查如血液学、细胞形态学等方面存在交叉，如均存在外周血细胞减少、骨髓增生减低等[2-4]。但是MDS患者比AA患者有更高的白血病转化风险[5]以及更短的生存期[6]，因此临床上对二者准确及时的鉴别诊断尤为重要。目前两种疾病的鉴别诊断主要依靠骨髓检查和免疫表型分析[7]。由于异质性的存在，相当一部分患者仍然需要依靠细胞形态学表现或者随访来明确诊断,尤其在一些尚未开展骨髓病理学、流式细胞术及细胞遗传学等检查的基层医院[8]。因此细胞形态学，尤其是巨核系和粒系形态学异常对于二者的鉴别诊断尤为重要[4]。本研究对首诊入院的383例AA患者及423例MDS患者的骨髓细胞形态学资料进行了比较，报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象收集2010年至2016年中国医学科学院血液病医院首诊入院的383例AA患者及423例MDS患者的病例资料。MDS和AA均符合2008 年WHO修订的MDS分型标准[1]和血液病诊断与疗效标准(第3版)[3]，并经多名血液病专家讨论确诊。383例AA患者中男212例，女171例，年龄8～83岁。423例MDS患者中男234例，女189例，年龄5～85岁。

1.2资料收集收集患者年龄、性别、吸烟饮酒史资料，外周血细胞计数、骨髓细胞形态学检查结果。

2 结果

2.1两组患者的一般情况一般情况比较结果(表1)显示，2组患者吸烟史、年龄差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组一般资料的比较

2.2两组血常规的比较见表2。 MDS患者红细胞计数(RBC)、血红蛋白含量(HGB)低于AA患者，血小板计数(PLT)、网织红细胞比例(RET)高于AA患者。

2.3两组骨髓细胞计数的比较骨髓涂片检查结果(表3)显示：MDS患者早幼粒细胞、中幼粒细胞、晚幼粒细胞、中性杆状核粒细胞、中性分叶核粒细胞、早幼红细胞、中幼红细胞、晚幼红细胞比例均高于AA组(P<0.05)，淋巴细胞、成熟单核细胞及成熟浆细胞比例低于AA组(P<0.05)。

表2 两组血常规的比较

表3 两组骨髓涂片检查结果 %

2.4两组骨髓细胞形态学的比较由于骨髓片的形态描述形式多样、骨髓细胞种类多，对骨髓片的描述侧重点不同。本研究中，有些只是描述为“符合MDS骨髓象”或描述为“符合AA骨髓象”，无具体形态描述；因此选出典型骨髓片描述病例共403例，其中AA患者167例，MDS患者236例。比较结果见表4。

表4 两组骨髓细胞形态的比较 例(%)

2组比较，χ2=74.910,P<0.001。a：三系增生、病态造血或原始细胞比例增高；b：粒系红系增生伴巨核系增生减低或原始细胞比例增高；c：三系增生减低或原始细胞比例减低；d：红系增生伴粒系巨核系增生减低从表4可以看出，两组骨髓细胞形态学表现构成不同，MDS患者多表现为三系增生、病态造血或原始细胞比例增高和粒系红系增生伴巨核系增生减低或原始细胞比例增高，AA患者多表现为三系增生降低或原始细胞比例减低。

3 讨论

MDS与AA的鉴别诊断主要依靠骨髓检查和免疫表型分析[7]。学者们曾对这两种疾病在发病机制、骨髓细胞形态学[8]、遗传学[6]等方面进行了比较，但研究中的病例数较少，检查指标较少，故发现的差异指标也较少。本研究对确诊的423例MDS及383例AA患者的资料进行了分析，样本量大，病例资料完整，结果更可靠。

本研究结果显示，MDS和AA在外周血细胞计数方面存在差异。有研究[9]对25例MDS和25例AA患者资料进行比较，结果显示AA与MDS患者RBC、HGB差异无统计学意义；而本次研究结果显示AA患者RBC与HGB高于MDS患者；结果间的差异可能是由样本量差距造成的。本次研究结果还显示，MDS患者PLT、RET高于AA患者，说明MDS较AA更多地表现为病态造血。

本研究结果也证实，骨髓增生减低是两者均有的表现。与AA比较，MDS患者骨髓细胞形态学更多地表现为三系增生、病态造血、原始细胞比例增加。MDS红系、粒系、巨核系病态造血细胞比例大于该系细胞的10%[10]。而AA多是由于造血细胞数量减少，造血干细胞受损、质量缺陷，使造血功能受到抑制，而非病态造血。AA无广泛的网硬蛋白纤维增生，骨髓中无恶性细胞浸润。由于脂肪细胞代替了红骨髓，因此AA患者骨髓中红骨髓总容量减少，从而引起骨髓红系、粒系、巨核系细胞比例下降[9]。本研究结果显示，MDS患者骨髓早幼粒细胞、中幼粒细胞、晚幼粒细胞比例均高于AA患者，与相关文献[11-14]研究结果类似。AA患者存在造血细胞减少，进而出现淋巴细胞比例相对增高；而MDS为造血干细胞水平的恶性克隆性疾病，其淋巴细胞比例虽然可相对增高但程度不及AA，故骨髓细胞分析中淋巴细胞比例低于AA患者。与MDS比较，AA患者通常表现为三系增生减低同时可伴淋巴细胞比例增高。病态造血是临床诊断MDS的主要指标。本组中骨髓细胞增生减低并且伴随病态造血的病例全部诊断为MDS。但是有研究[15-16]表明部分AA患者也可见病态造血。AA患者病态造血多出现在淋巴细胞和浆细胞等非造血细胞，仅表现出红系轻度形态改变、核固缩和胞质丰富等[17]。

综上所述，MDS和AA骨髓细胞形态学表现存在明显差异。但细胞形态学分析是一门经验医学，医生的工作经验、制片过程、观察设备等诸多因素都会影响结果。国外的相关研究[18]表明不同阅片人对同一涂片的分析结论不一致性达到30%～40%。因此对这两种疾病的诊断还应充分结合临床表现、多项检查结果综合分析。

[1] PLATZBECKER U,SANTINI V,MUFTI G J,et al.Update on developments in the diagnosis and prognostic evaluation of patients with myelodysplastic syndromes(MDS)：consensus statements and report from an expert workshop[J].Leuk Res,2012,36(3):264

[2] VARDIMAN JW,THIELE J,ARBER DA,et al.The 2008 revision of the World Health Organization(WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes[J].Blood,2009,114(5):937

[3] 施均,郑以州.再生障碍性贫血与低增生性骨髓增生异常综合征鉴别诊断思路[J].中华血液学杂志,2013,34(10):910

[4] 张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].天津:天津科学技术出版社,1991.

[5] KOH Y,LEE HR,SONG EY,et al.Hypoplastic myelodysplastic syn-drome(h-MDS) is a distinctive clinical entity with poorer prognosis and frequent karyotypic and FISH abnormalities compared to aplastic anemia(AA)[J].Leuk Res，2010,34(10):1344

[6] 吕远飞,闫振宇,陈乃耀,等.淋巴细胞亚群在再生障碍性贫血和低增生性骨髓增生异常综合征患者外周血中的表达分析[J].中国实验血液学杂志,2016,24(5):1505

[7] 刘静,王小中,李静,等.全血细胞计数对两种血液疾病的鉴别诊断价值[J].检验医学与临床,2011,8(17):2112

[8] 刘丹丹,吴德沛.细胞形态学检查诊断骨髓增生异常综合征临床意义[J].中国实用内科杂志,2010，30(5): 398

[9] DELLA PORTA MG,PICONE C,PASCUTTO C,et al.Multicenter validation of a reproducible flow cytometric score for the diagnosis of low-grade myelodysplastic syndromes: results of a European Leukemia NET study[J].Haematologica,2012, 97(8):1209

[10]SHENG WW,LIU CY,FU R,et al.Abnormalities of quantities and functions of linker for activations of T cells in severe aplastic anemia[J].Eur J Haematol,2014,93(3):214

[11]周格琛.骨髓小粒在再生障碍性贫血和低增生骨髓增生异常综合征诊断和鉴别诊断中的意义[J].临床和实验医学杂志,2013,12(6):423

[12]MOHADESE HASHEM B,RAJESH R,SABARIAH MN,et al.Qualitative flow cytometric analysis of Malaysian myelodysplastic syndromes(MDS) patients[J]. Med J Malaysia,2012,67(1):77

[13]Xue LF,Yang B,Zhou J,et al.The value of flow cytometry for the differential diagnosis between refractory cytopenia with multiple dysplasia and aplastic anemia[J].Zhonghua Nei Ke Za Zhi,2010,49(6):508

[14]HUANG M,LI J,ZHAO G,et al.Immunophenotype of myeloid granulocytes: a pilot study for distinguishing myelodysplastic syndrome and aplastic anemia by flow cytometry[J].Int J Lab Hematol,2010,32(3):275

[15]Killick SB,Bown N,Cavenagh J,et al.Guidelines for the diagnosis and management of adult aplastic anaemia[J].Br J Haematol,2016,172(2):187

[16]WU L,SHI W,LI X,et al.High expression of the human equilibrative nucleoside transporter 1 gene predicts a good response to decitabine in patients with myelodysplastic syndrome[J].J Transl Med,2016,14(1):66

[17]汤波.低增生性骨髓增生异常综合征与再生障碍性贫血骨髓形态学鉴别诊断[J].现代医用影像学,2013,22(5): 448

[18]NAQVI K,JABBOUR E,BUESO-RAMOS C,et al.Implications of discrepancy in morphologic diagnosis of myelodysplastic syndrome between referral and tertiary care centers[J].Blood,2011,118(17):4690