药师干预对清开灵注射液合理应用的影响研究

李 昌 常 冰 王广伟 杨龙飞 郑 霄

(1 河北省石家庄市中医院药剂科，石家庄，050051； 2 河北省石家庄市中医院心三科高血压病科，石家庄，050051)

中药注射剂是指饮片经纯化、提取后制成的注射入人体内的乳液、溶液及可配制成溶液的粉剂或浓度高的溶液制剂，可通过肌肉注射、静脉滴注或静脉注射进入体内，其种类包括注射液、注射用浓溶液和注射用无菌粉末[1-2]。近年来，中药注射剂在恶性肿瘤、心脑血管疾病、呼吸系统疾病等的治疗中发挥重要作用[3-4]。但是，随着中药注射剂的广泛应用，关于其不良反应的报道也越来越多。中药注射剂提取纯化过程难度大、自身成分复杂是导致不良反应发生的主要原因，而临床使用不合理也是引起不良反应发生的重要因素[5-6]。因此，为了提高中药注射剂使用的有效性和安全性，本研究通过采用临床药师对中药注射剂的使用进行管理和干预，有效地降低了中药注射剂不良反应的发生率，为中药注射剂的合理使用提供了临床依据。清开灵注射液是在传统安宫牛黄丸的基础上研制而成的一种中药复方制剂，由金银花、黄芩苷、板蓝根、水牛角、栀子、猪去氧胆酸、珍珠母、胆酸组成。具有醒神开窍、化痰通络、清热解毒的功效，主要医治神智不清、中风偏瘫、神昏、热病，临床上用于治疗脑出血、脑血栓形成、肺炎、上呼吸道感染、急性肝炎等症状，分为冻干粉和注射液2种形式[7-8]。清开灵注射液于1973年开始应用于临床，在1992年被指定为《全国中医医院急诊科(室)首批必备中成药目录》。在2001年，药品不良反应监测中心首次发现清开灵注射液引起的过敏反应，之后陆续报道了一些与之有关的不良反应[9]。《国家药品不良反应监测年度报告》中显示，清开灵注射液连续5年在中成药注射液不良反应发生率报告排名表中排名第一。因此，降低清开灵注射液的不良反应发生率显得尤为重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月至2016年3月石家庄市中医院收治的使用清开灵注射液的患者348例。按随机数字表法分为对照组和观察组，对应随机数字为偶数者为对照组，对应随机数字为奇数者为观察组，每组174例。对照组中男112例，女62例；年龄42～78岁，平均年龄(54.2±3.2)岁；观察组中男108例，女66例；年龄40～81岁，平均年龄(56.5±3.7)岁；2组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 1)使用清开灵注射液进行治疗的患者；2)可接受临床随访的患者；3)临床资料完整，符合医学伦理学要求，患者知情同意，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 1)对清开灵注射液过敏者；2)合并心、肝、肾等慢性疾病者；3)合并精神疾病或肿瘤患者。

1.4 治疗方法 对照组患者予以常规清开灵注射液(河北神威药业有限公司生产，国药准字Z13020881)治疗，2～4 mL/次，观察组患者在对照组基础上予以药师干预，具体如下。

1.4.1 建立监测机制 在临床治疗工作完成后，应定期随访，通过安排合理随访时间，对患者后续的治疗状况进行有效追踪，获取完整的反馈信息，为后续临床治疗提供合理用药依据。若在随访过程中，发现患者出现药物不良反应，应立即采取解决措施，尽量降低不良反应引发的后果或是采取预防性措施来降低不良反应发生率。

1.4.2 开展药物服务 医生开完处方后，药师再进行核对，发现药物剂量、溶媒选择、配伍禁忌方面出现问题时，应立即与医师进行沟通，做好药物调剂工作，并充分发挥药房窗口作用，做好中药咨询服务，向患者讲解药物基本知识，对患者提出的问题耐心回答。同时注意加强医护人员的责任感，充分强调合理用药的必要性与重要性，将医师处方质量纳入工作考核体系中。每月举办1次用药总结大会，汇报1个月的用药情况，总结1个月以来的用药经验及其注意事项，提出待解决的问题，供大家讨论。

1.4.3 建立药历 药历作为临床药师的书面证明文件，拥有较高的法律效力。通过建立药历可以使临床医生了解患者详细的用药经过，有无过敏史，何种药物过敏史及其疾病治疗状况。因此，临床医师应根据每个患者的具体情况建立1份完整的药历，包括药物过敏史、药物服用史、后续用药指导等，可确保药物治疗的规范性。根据患者的基本信息，将相关药历做好存档，以便后期查看并借鉴。

1.4.4 提供用药指导 临床药师应为患者提供详细的用药指导，提高患者的用药安全性及治疗依从性。近年来，随着护理工作的完善及人们用药意识的不断加强，许多患者要求药师进行用药指导，药师在核对好每份处方的过程中，还应该向患者讲解相关药物的作用、禁忌证、不良反应、规格及剂量，一旦发生不良反应，应立即停止用药并采取相关措施。通过提供用药指导，提高药物的使用安全性及治疗效果。

1.5 观察指标 观察2组患者清开灵注射液不合理使用情况、不良反应发生率、人均费用、占总住院费用的比例。

1.6 疗效判定标准 根据《中药注射剂临床使用基本原则》《中成药临床指导原则》、中药注射剂说明书建立中药注射剂合理性评价标准：合理：用药适应证、用法用量符合药品说明书，用药疗程<15 d，溶媒品种符合药品说明书相关规定，没有和其他药物进行配伍使用；不合理：用法用量、用药适应证、用药疗程、溶媒品种、有无与其他药物进行配伍使用其中任何一项不符合药品使用说明书。

2 结果

2.1 2组患者清开灵注射液不合理使用情况 对348例使用清开灵注射液的患者进行分类统计分析，除用药时间符合规定外，其余均存在单次用药剂量偏大、未使用说明书规定溶媒、使用二联中药注射剂等问题。经临床药师干预后，清除了超适应证用药现象，而且未使用说明书规定溶媒、与氯化钾电解质等配伍使用、使用二联中药注射剂较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 2组患者不良反应发生情况比较 对照组不良反应发生为8例，经过临床药师干预后，不良反应发生降至1例，差异有统计学意义(P<0.05)；其不良反应发生率降低了4.03%，这8例不良反应中，6例未使用说明书规定溶媒进行稀释，2例为单次用药剂量偏大。见表2。

2.3 2组患者住院总费用比较 对照组住院总费用为(9704.8±342.8)元，观察组住院总费用为(8623.9±298.5)元；对照组清开灵注射液总费用为(543.5±97.5)元，观察组清开灵注射液总费用为(432.2±95.8)元，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

中药注射剂是一种从中药材里提取出来的有效成分可注入人体内的药物制剂，包括混悬液、乳状液、灭菌溶液以及可在临用前配成无菌溶液的粉末或浓缩溶液。中药注射剂是中药随着时代不断发展的结果，具有生物利用度高、疗效可靠、不良反应少、成分明确等优点[10-12]。但是中药的制备过程复杂，对于设备和制剂技术要求很高。随着中药注射剂种类的增多，如何有效合理地使用中药注射剂成为临床治疗过程中的重要任务[13]。临床药师是能够给患者合理地配置药物的临床医护人员，能够帮助医生开具合格的处方并选择正确剂量的药物，避免药物间的相互作用[14-15]。中药注射剂含有多种药物成分，因此让临床药师参与患者的治疗过程，使患者能够按照药品说明书规定的使用疗程、剂量、配伍选择、溶媒选择，可以有效地提高药物的使用合理性，降低不良反应的发生率[16-17]。

中药的活性成分受多方面的因素影响，导致中药材的质量控制较西药难，因此中药材本身成分的多样性导致中药注射剂成分的复杂性，即使是单一一味中药材，其组成成分为几种或是几十种，这些都造成了中药注射剂质量的不稳定性和某些指标的不可控制性[18-19]。因此在使用中药注射剂的过程中更应严格遵守药品说明书的规定。不同的稀释溶液具有不同的pH值，中药注射剂与其他电解质等化学药物或不同pH值的稀释溶液进行配伍使用，可能造成药物间的相互作用，产生不溶性微利或沉淀，对药效产生影响，从而引起不良反应[20-21]。据相关研究发现，2种及以上中药注射剂联合用药其不良反应发生率可高达45%[22]。因此，临床医师在使用中药注射剂的过程中，不仅要严格遵守药品说明书规定的药物剂量、适应证、溶媒选择，不宜随意更改药物剂量、加大或减少溶媒液体量，还应注意在没有充分文献支持的情况下，应尽量避免联合用药。护理人员在配制中药注射剂的过程中应密切关注液体的透明度、颜色变化等现象，协助临床医师规范中药注射剂的使用方法。本研究通过进行药师干预，明显降低了患者不良反应的发生率，表明了药师干预在监测中药注射剂不良反应过程中发挥着举足轻重的作用。

表1 2组患者清开灵注射液不合理使用情况[例(%)]

表2 2组患者不良反应发生情况比较[例(%)]

表3 2组患者住院总费用及清开灵注射液费用比较

本研究通过临床药师对我院清开灵注射液不合理使用现象进行针对性干预，结果显示，在合理性评价方面，2组患者用药疗程均达标，在用药剂量、配伍选择、溶媒选择、适应证等问题上进行干预后，不合理使用清开灵注射液的现象明显降低，清除了超适应证用药现象，且未使用说明书规定溶媒、与氯化钾电解质等配伍使用、使用二联中药注射剂较对照组明显降低，体现了临床药师在中药注射剂合理使用过程中的积极作用。与对照组比较，药品费用及清开灵注射液占住院总费用比均有所降低，减轻了患者的经济负担，避免医药资源的浪费。冯焕村[23]等对中药注射剂的药师干预研究显示，干预组的人均中药注射剂费用明显低于非干预组，人均少花费150元左右，预计每年在中药注射剂上可节约200万元。中药注射剂的说明书对于药物剂量并没有严格要求，其剂量范围跨度大，临床医生需根据患者病情情况进行判断。如果临床医生不具有扎实的中医理论知识及丰富的用药经验，会出现忽视患者的个体情况而习惯性按高限给药，这样就会出现超剂量给药。因此临床药师可以通过阅读大量文献，提供关于药物剂量与病情严重程度及患者个体情况相关的材料，协助临床医师规范处方给药剂量。

综上所述，通过药师干预可以使临床中药注射剂的使用合理、规范和安全，在一定程度上减轻了患者的经济负担，避免了医疗资源的浪费，降低了不良反应的发生率，表明药师干预在中药注射剂的合理使用过程中发挥着重要作用。

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