血塞通软胶囊联合超声乳化术治疗非增殖性糖尿病视网膜病变合并白内障的临床观察

叶素明 周 凯

(四川省成都市温江区人民医院眼科，成都，611130)

糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy，DR)是糖尿病常见的血管并发症之一，是全球工作年龄人群最主要的致盲性眼底病变。我国糖尿病发病率近年来逐渐增高，DR致盲者也呈上升趋势。糖尿病人群中30%～50%合并DR，其中1/4有明显视力障碍，生命质量与健康水平严重下降，其致盲率达到8%～12%。DR的病程分为5期，其中Ⅰ、II、III期为非增殖期(Non-proliferative Diabetic Retinopathy，NPDR)，IV、V为增殖期(Proliferative Diabetic Retinopathy，PDR)[1-2]。NPDR合并白内障是常见的眼科并发症，患者视力下降严重影响生命质量，但手术摘除白内障容易发生并发症[2-3]。近年，超声乳化手术被广泛用于白内障的治疗[4]，而血塞通软胶囊具有活血祛瘀，通脉活络，抑制血小板聚集和增加脑血流量的作用，也已广泛用于眼科微血管病变的治疗[5]。本研究观察血塞通软胶囊联合超声乳化对NPDR的综合性影响，期待本研究的结果可以为NPDR合并白内障患者的治疗提供一定的参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2015年6月成都市温江区人民医院收治的非增殖性DR合并白内障患者108例(116眼)。采用随机数字表法将108例(116眼)随机分为对照组和观察组，对照组54例(57眼)，观察组54例(59眼)。并将随机分组顺序密封于牛皮纸信封中，进行了随机隐藏。经医院伦理委员会批准。2组患者均全部完成了研究与随访，没有脱落与失访情况发生。2组患者一般资料情况如：表1，在性别、年龄、糖尿病病程、白内障病程、DR分期、白内障核硬度分级等方面，差异均无统计学意义(P>0.05)，2组间具有可比性。

表1 一般资料比较

1.2 纳入标准 1)参照WHO“糖尿病及其并发症的定义、诊断和分类(1999)标准”[6]中糖尿病的诊断标准，确诊为2型糖尿病的患者，即随机血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服耐糖试验2 h血糖≥11.1 mmol/L；2)参照《眼科诊断学》[7]中关于DR的诊断标准，确诊为DR的患者，即有糖尿病史、眼底检查结果显示为本疾病的病理学特点；3)参照《实用眼科学》[8]和《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)》[2]中糖尿病视网膜病的分型标准，为非增殖期糖尿病视网膜病患者，即Ⅰ～Ⅲ期；4)经超声检查即临床诊断确诊为白内障的患者，所有患者均拟行超声乳化术；5)年龄小于75岁；6)知情同意。

1.3 排除标准 1)增殖期DR患者，即糖尿病视网膜病分期为Ⅳ、V期；2)合并青光眼、葡萄膜炎、视网膜脱落、视神经疾病等其他可明显影响本研究结果的眼科疾病患者；3)合并糖尿病肾病发生肾功能衰竭者；4)合并严重心、肝等重要器官功能不全者；5)妊娠或哺乳期妇女；6)精神病患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 手术方法 所有患者均行超声乳化术：1)术前常规消毒、散瞳，采用奥布卡因表面麻醉和结膜下局部浸润麻醉；2)于角膜缘制作一平面切口，切口宽度为1.2 mm，注入黏弹剂，采用穿刺刀在距角膜缘约1.5 mm处作一3.0 mm的巩膜隧道切口；3)向前分离至透明角膜内、穿刺至前房，向前房内注入黏弹剂，行连续环形撕囊、晶体核水分离和水分层；4)采用碎核、劈核等方法，用超乳头将核块乳化吸出；5)清理皮质柱，向囊袋内注入黏弹剂；6)最后于囊袋内植入人工晶体，封闭切口，术毕；术后给予抗生素做预防性抗感染治疗，定时更换敷料，1次/d。

1.4.2 药物治疗方法 对照组患者给予常规的降糖、降压和降脂等治疗。观察组患者在常规治疗的基础上，服用血塞通软胶囊(昆药集团股份有限公司，国药准字Z20040016)治疗，3次/d，2粒/次。药物治疗于超声乳化术前2周开始，术后继续服药3个疗程至术后3个月。

1.5 观察指标 DR疗效和视力评价。

1.6 疗效判定标准 DR疗效：疗效标准参照其他文献报告的评价方法进行[9-10]，分为显效、有效、无效、恶化4个等级。显效：微血管瘤数目减少≥10%，出血、渗出、毛细血管无灌注区及荧光渗漏四项的面积各减少≥10%。有效：微血管瘤数目较少≥0%而<10%，出血、渗出、毛细血管无灌注区及荧光渗漏四项的面积各减少≥0%而<10%。无效：微血管瘤数目较少<0%，出血、渗出、毛细血管无灌注区及荧光渗漏四项的面积各减少<0%。恶化：发现新生血管的增殖性改变、毛细血管无灌注区扩大、血管渗漏加重、黄斑水肿加重。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。视力评价釆用国际标准对数视力表进行。视野检查采用Octpus101静态自动电脑型视野计进行。角膜散光度采用角膜地形图进行。黄斑水肿的检查方法和判断标准如下：在裂隙镜配合接触镜或前置镜下观察眼底有无因水肿引起的视网膜增厚：黄斑中心500 μm范围内有视网膜增厚或有硬性渗出伴邻近视网膜增厚(不包含视网膜增厚消退后残存的硬性渗出)，或至少有1个视盘面积的视网膜增厚，部分位于黄斑中心1视盘范闱内。同时观察了超声乳化术并发症。

2 结果

2.1 DR疗效比较 术后3个月，观察组的总有效率显著高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 DR疗效比较

2.3 视力改善综合疗效 术后1周、术后3月2组患者的视力和视野平均缺损均得到显著改善，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，且术后3月优于术后1周(P<0.05)；同时与对照组比较，观察组的视力和视野平均缺损改善程度更为显著(P<0.05)。术后1周2组患者的角膜散光度均显著上升，与术前比较有统计学意义(P<0.05)，但2组间无统计学意义(P>0.05)；术后3个月2组的角膜散光度均又显著下降(P>0.05)，恢复至术前水平，但2组间无统计学意义(P>0.05)。

表3 视力改善综合疗效比较

注：与术前比较，*P<0.05；与术后1周比较，△P<0.05；与对照组比较，▲P<0.05

2.4 超声乳化术并发症比较 术后3个月内，观察到的并发症主要以黄斑水肿为主。观察组黄斑水肿发生率显著小于对照组(χ2=7.373，P=0.007)，总并发症发生率也低于对照组(χ2=5.699，P=0.017)。见表4。

表4 超声乳化术并发症比较

注：与对照组比较，*P<0.05

2.5 药物不良反应 2组患者均未发现药物相关不良反应。

3 讨论

糖尿病是一种代谢紊乱综合征疾病，可引起多重组织和器官的功能改变，眼部疾病是其常见的并发症，包括DR、视神经病变、角膜病变、青光眼和玻璃体出血等，其中DR的发病率最高，占糖尿病患者的24.7%～37.5%，而糖尿病史超过10年的患者DR的患病率高达50%。DR是一个非增殖期向增殖期发展的动态过程，NPDR是DR疾病发展的前3期。NPDR患者眼底可见微血管瘤、出血和硬性渗出物等，且视网膜血管可见动脉变窄、静脉曲张和扭曲等特点。在NPDR期，患者多数无自觉症状，但随着疾病的加重，视野可出现中央暗影、中心视力急剧下降或者视物变形等症状[1-2，11-12]。

据统计，白内障导致的失明患者占盲人总人群的50%左右。白内障也是眼科常见的糖尿病并发症之一。白内障患者由于晶体结构破坏或者受损导致视力下降，因此其发病与晶体混浊部位以及晶体的浑浊程度关系密切。目前，单纯的药物治疗无明确的疗效，难以收到满意的效果，手术是治疗该疾病的首选方案。超声乳化术具有切口较小、术中不易造成其他创伤、能有效减轻患者的散光等特点，是临床医师常用的治疗方案[4]。

血塞通软胶囊的主要成分是剂量准确为100 mg的三七总皂苷，现代药理学研究证明，三七总皂苷在耐缺氧、抗衰老[13]、抗纤维化[14-15]、消炎镇痛[16]、抗血栓[17]、抗肿瘤[18]、提高机体免疫力[19]等方面均有明确药理作用，尤其改善微循环、抗氧化作用显著[20-23]。此外，血塞通软胶囊还被发现可以抑制糖尿病大鼠视网膜病变相关的凋亡相关蛋白[24]。

本研究观察血塞通软胶囊对非增殖性DR合并白内障而实施超声乳化治疗的综合性影响，结果显示血塞通软胶囊临床疗效好，可同时对视网膜病变和超声乳化术起到综合作用，包括改善患者视力和平均视野缺损，对超声乳化术后的常见并发症如黄斑水肿可起到预防和治疗作用，且未见安全性缺陷。这可能与血塞通软胶囊以改善微循环、抗氧化和抗凋亡为主的多种药理活性相关。本研究结果为NPDR合并白内障患者的联合使用活血化瘀、益气养阴中医药治法提供了一定的参考依据。

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