逍遥散联合舍曲林对脑卒中后抑郁患者的临床疗效及机制

杨 雪 苏和平 杨浩峰

(陕西省渭南市中心医院中医科，渭南，714000)

脑卒中后抑郁(Post-stroke Depression，PSD)是常见的脑卒中后遗症之一，可导致患者情绪低落、睡眠障碍、精神不振，甚至有轻生念头，严重影响脑卒中后肢体功能的康复[1-3]。目前临床治疗PSD仍以西药为主，虽可取得一定疗效，但随之引起的胃肠道、神经系统等不良反应而影响了患者的用药依从性。中医药以其疗效显著、不良反应少近年来逐渐被临床认可，PSD属于中医学“郁证”范畴，以情志不舒、气机郁滞为主要病机，因此疏肝解郁是治疗PSD的核心原则，逍遥散源自《太平惠民和剂局方》，是中医调节情志的经典名方，本团队利用逍遥散对PSD患者进行治疗，取得了理想疗效，并进一步探讨了其可能作用机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2014年1月至2015年1月40例脑卒中后抑郁患者，40例患者随机分为对照组和观察组，各20例，2组患者在年龄、性别、病程、病种等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。所有患者或其家属均知情同意，并签署知情同意书，本研究经过本院伦理委员会批准执行。

1.2 诊断标准 1)首次发病，参照2010年《中国脑血管病防治指南》的诊断标准中符合缺血性脑卒中诊断标准，并经CT或MRI证实；2)患病前不存在精神异常；3)HAMD评分≥8分；4)PSQI≥7分；5)简易精神状量表(Mini.Mental State Examination，MMSE)>20分。

1.3 排除标准 1)病前即存在抑郁、睡眠障碍等精神异常者；2)多次发生脑卒中者；3)合并严重的心脏疾病，肝、肾功能衰竭，恶性肿瘤，消化道出血等；4)有癫痫、精神分裂等精神疾患者；5)哺乳期妇女或孕妇。

1.4 排除标准 1)存在器质性病变导致便秘者；2)接受本研究治疗时接受其他有关PSD治疗者；3)无法配合服用中药者。

1.5 脱落与剔除标准 1)在治疗过程中因故中途退出者；2)随访中自然脱落者；3)治疗过程出现明显不良反应者；4)依从性差者。

1.6 治疗方法

1.6.1 基础治疗 根据影像学资料及实验室检查，明确脑卒中的类型及危险因子，针对病因进行治疗。并且对患者进行功能评估，根据评估报告进行相应的运动疗法、作业疗法、语言治疗等。

1.6.2 对照组治疗方案 在基础治疗上加用舍曲林(商品名：左洛复,厂家：辉瑞制药有限公司，国药准字10980141)，起始剂量25 mg/d，早或晚服用均可，对于疗效不佳而对药物耐受性较好的患者可增加剂量至50～100 mg/d。

1.6.3 观察组治疗方案 在对照组治疗方案基础上加用逍遥散，详方如下：柴胡30 g、白芍30 g、白术15 g、当归9 g、茯苓15 g、甘草6 g，生姜3片，1剂/d，煎煮100 mL，早晚温服。

2组患者均接受为期8周的治疗。

1.7 观察指标 1)脑卒中后抑郁情况评估。治疗前、治疗4周后和治疗8周后，HAMD量表评分对患者进行抑郁评分评估。2)脑卒中后睡眠状况的评估。治疗前、治疗4周后和治疗8周后，SQI量表对患者睡眠质量进行评估。3)脑卒中后睡运动功能评估。治疗前、治疗4周后和治疗8周后，采用FMA量表评估患者的偏瘫肢体运动功能，FMA评分越高肢体运动功能越好。4)5-HT、NE、5-HIAA水平检测。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)相关指标分析：治疗前、治疗4周后和治疗8周后，于安静清醒状态下、上午8-9时取血测定，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)，根据购自上海谷研实业有限公司ELISA试剂盒说明进行操作，检测5-HT、NE、5-HIAA。

2 结果

2.1 2组抑郁、睡眠及运动功能状态的变化 治疗前2组患者HAMD评分、SQI评分及FMA评分均差异无统计学意义(P>0.05)，随着临床措施的干预，治疗4周后2组患者HAMD评分、SQI评分及FMA评分均较治疗前有所改善(P<0.05)，但2组差异无统计学意义(P>0.05)，治疗8周后，2组患者HAMD评分、SQI评分及FMA评分均进一步改善，与对照组比较，观察组改善更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2～4。

表1 2组一般情况比较

表2 2组患者治疗前后FMA评分比较分)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与同时间点对照组比较，△P<0.05

表3 2组患者治疗前后HAMD评分比较分)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与同时间点对照组比较，△P<0.05

表4 2组患者治疗前后SQI评分比较分)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与同时间点对照组比较，△P<0.05

图1 2组治疗前后5-HT变化

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与同时间点对照组比较，△P<0.05。下同

图2 2组治疗前后NE变化

2.2 2组治疗前后单胺类递质水平变化情况 治疗后5-HT、NE水平较后上调，5-HIAA水平较治疗后下降，治疗8周后观察组变化的趋势更为明显(P<0.05)。见图1～3。

图3 2组治疗前后5-HIAA变化

3 讨论

PSD属于脑卒中常见的后遗症之一，其可致患者产生抑郁、精神障碍或者行为障碍，严重影响患者的康复进程。大型流行病学调查研究发现，39.3%～70%的脑卒中患者存在PSD，而患有PSD患者病死率较单纯脑卒中患者高出3～4倍，因此临床将PSD视为预防二次脑卒中的关键环节。本研究选取40例PSD患者作为观察对象，分别在治疗第4周及第8周对患者的抑郁程度、睡眠质量及运动功能进行评估，结果显示经过一阶段治疗2组患者上述指标均较治疗前改善，而治疗4周后时2组差异无统计学意义，直至治疗8周后结果提示在基础治疗及舍曲林上辅以逍遥散，较单纯使用抗抑郁药物更可改善PSD患者的临床症状，并有助于改善患者临床功能。临床报道显示抗抑郁药确有一定临床疗效，研究中证实抗抑郁药可明显患者PSD患者的抑郁症状，对脑卒中患者的功能抗毒有积极促进作用，但同时又提到抗抑郁药有较多的不良反应，患者依从性普遍较差，一定程度上限制了临床应用[4-8]。因此临床上探寻一种安全、有效的治疗PSD的临床方法至关重要。

PSD属于中医学“郁证”的范畴，与肝郁气滞关系密切，《丹溪心法·六郁》一书中描述：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”脑卒中患者发病后多遗留明显的肢体运动功能障碍，甚至生活无法自理，明显的心理落差严重打击患者心理，致其情绪失常，气机不畅，而肝性喜条达恶抑郁，情志不舒致肝气郁结，肝体失于柔和，而致此病[9]。此外，《金匮要略》云，“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。肝木郁滞传于脾土，乃“木旺乘土”之由来，脾为后天之本，气血生化之源，脾失健运则气血无源，水谷布散无力，故PSD患者多出现神疲乏力，肢体倦怠。因此肝郁血虚脾弱是PSD的主要病理，针对于此，疏肝解郁，养血健脾则是治疗之根本。逍遥散是疏肝健脾经典名方，方中柴胡以疏肝解郁，肝气得以条达为君药，当归甘辛苦温，养血和血，白芍养血敛阴，柔肝缓急，三药共用，可补肝体而助肝用，血充则肝柔，肝血得养而不横逆，恢复其疏泄之本性。方中白术及茯苓共奏健脾之功，既可实土以御木侮，又可使气血生化有源。生姜温运和中，血虚得养，脾弱得复。本方立法周全，组方严谨，是调肝养血之名方。本研究中发现，2组患者接受治疗4周后2组患者抑郁程度、睡眠质量及运动功能进行评估得分虽较治疗前明显改善，但组间得分相近，直至治疗8周后观察组患者上述指标改善得较对照组明显，这肯定了逍遥散在治疗精神疾患中的价值的同时提示该药发挥临床疗效具有时间依赖性。

本研究结果及国内外诸多文献均证实逍遥散可条达情绪，但其作用机制尚无统一定论，目前单胺递质假”被视为大脑功能紊乱[10-13]，从而导致抑郁发生关系密切，单胺递质主要包括5-HT及NE两大系统，5-HT的缺乏可导致其相关受体水平下调，功能减弱，随之影响了神经递质的传递技能，最终导致易于发生。5-HIAA是5-HT的最终代谢产物，5-HIAA的水平增加是5-HT代谢增强的准确体现。NE亦是机体重表要的神经递质之一，其分泌的减少可导致外周交感神经兴奋性减弱，从而出现抑郁可能。我们对2组患者的单胺类递质亦进行检测，结果发现治疗后5-HT、NE水平较后上调，5-HIAA水平较治疗后下降，治疗8周后观察组变化更为明显(P<0.05)，这说明了逍遥散改善抑郁状态可能与单胺递质代谢有关。

因此通过临床数据统计证实逍遥散可明显改善PSD抑郁症状，并因此更进一步协助患者躯体功能恢复，而该方发挥疗效可能与影响单胺递质有关，以期这一发现可为中风后抑郁症患者带来了福音，同时也为中医药的发展开辟了道路。

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