颅内静脉窦血栓合并脑出血的临床分析

赵小媛，陈浩，刘永海，章维

颅内静脉窦血栓形成（cerebral ve nous sinus thrombosis，CVST）发病率占脑卒中的0.5%～1.0%；其病因复杂，临床表现无特异性，约30%～40%的患者合并脑出血[1,2]，但相关报道较少。本研究回顾性分析CVST合并脑出血患者9例的临床资料，结合文献报道复习，提高临床医生对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择徐州医科大学附属医院神经内科2012年2月至2015年8月收治的确诊为CVST合并出血的患者9例。

1.2 方法

收集患者临床资料进行回顾性分析。

2 结果

2.1 一般资料

9例患者中男4例（44.5%），女5例（55.5%），年龄20～46岁，平均（31.8±9.6）岁。病因中感染性因素1例（11.1%）：面部痤疮；非感染性因素6例（66.7%）：产褥期4例（44.5%），服用避孕药物1例（11.1%），车祸伤及头部1例（11.1%）；无明确病因2例（22.2%）。所有患者否认家族性相关遗传病史。

2.2 临床表现

首发症状表现为头痛者8例（88.9%），伴发癫痫发作3例（37.5%），肢体无力或感觉障碍2例（25%），意识障碍1例（12.5%）；单纯表现为一侧眼周麻木伴有眼胀及双下肢酸麻1例（11.1%）。

2.3 实验室检查

均行血常规检查提示白细胞数增多者5例，后复查降至正常；均行凝血7项示D-二聚体水平升高者3例，治疗后复查降至正常；均行血生化检验无明显异常指标；4例查尿常规，示尿红细胞水平升高1例（考虑与引产术后有关），另3例无异常；4例查病毒全套均无异常；1例查自身免疫系列无异常；1例查肿瘤相关指标无异常；1例行腰穿脑脊液相关检查示脑脊液白细胞、红细胞水平升高，免疫球蛋白稍高，生化、脱落细胞、墨汁染色等均无异常。

2.4 影像学表现

9例患者均行头颅CT检查，其中单纯脑叶出血2例，单纯蛛网膜下腔出血1例，脑叶出血合并蛛网膜下腔出血3例，丘脑出血破入脑室1例，基底核区出血破入脑室1例，CT未发现出血而后腰穿结果血性1例。9例均显示颅内静脉窦有不同程度充盈缺损、血栓形成，其中上矢状窦5例，横窦5例，直窦4例，乙状窦3例，下矢状窦2例，窦汇1例，其中4例伴2及2处以上血栓。

2.5 治疗及随访结果

予低分子肝素皮下注射治疗不等时长基础上联合脱水降颅压、控制癫痫及肺部感染等合并症者8例，仅予对症支持治疗者1例，并建议外院继续治疗。首发症状表现为意识障碍者1例，于住院期间脑疝死亡。另8例患者在不等住院时长内，头痛等颅高压症状基本消失、肢体偏瘫或麻木较前好转、癫痫发作较前减少后出院。出院后1月门诊复诊8例，后期不等时长电话随访，4例随访成功，4例失访。随访成功的4例中，2例头痛伴有癫痫发作者未再发作，2例头痛伴有偏侧肢体麻木无力者完全恢复，基本未遗留明显神经功能缺损症状。

3 讨论

CVST合并脑出血是CVST的一种特殊类型，其主要临床特点总结如下。

3.1 病因

CVST病因较多，传统上主要分为2组：感染或非感染。感染性CVST约占6%～12%，主要由肺炎链球菌和流感嗜血杆菌感染[3]；非感染性因素，主要是各种引起血液高凝状态因素，如怀孕及产褥期、口服避孕药、类固醇类药物、恶性肿瘤（白血病、淋巴瘤、骨髓增生性疾病）、全身炎症性疾病（白塞氏病、系统性红斑狼疮）、血液系统疾病（白细胞增多症、血细胞减少症、阵发性血红蛋白尿）、凝血障碍（抗凝血酶III缺乏症、C和S蛋白缺乏症、高半胱氨酸血症、V因子突变）、严重脱水（手术、创伤）、传染性疾病、胃肠道疾病等[3]。脑静脉窦属于容量血管，缺乏瓣膜结构而相互沟通，常有多静脉受累特点。脑静脉血栓形成导致静脉系统压力增加，最终导致脑灌注减少，缺血损伤，血脑屏障破坏和水肿。有时会导致静脉和毛细血管破裂引起实质性出血[4]。本研究9例患者病因与文献比例相一致，其中产褥期4例（44.5%），最常见。孕期内科疾病、妊娠剧吐、营养不良、慢性贫血、隐匿性感染都是CVST的危险因素[5]。

3.2 临床表现

CVST临床表现缺乏特异性，合并脑出血患者往往提示侧支循环较差，表现更重，预后更差。最常见的症状是头痛（80%～90%），其次为癫痫发作（40%），合并出血可伴有局灶神经功能缺损症状，其中运动和感觉障碍最常见，也会出现言语、视觉方面障碍。部分严重CVST患者可引起脑病症状，包括意识障碍，认知功能障碍，甚至昏迷[6]。本研究患者临床表现与文献数据基本一致。

3.3 实验室检查

急性广泛CVST患者的D-二聚体可显著升高，国际上报道可高达500 μg/L。然而，低水平D-二聚体也不能排除诊断，也有可能存在于亚急性、慢性病程，因此，临床高度怀疑患者也需要进一步结合影像相关检查[7]。本研究中9例患者中D-二聚体升高者3例，治疗后复查降至正常。另外血常规、尿常规、病毒全套、免疫系列、肿瘤指标等未提示相关血液系统、免疫炎症、肿瘤、传染等相关病因可能，这不排除样本量过少原因。

3.4 影像学特点

目前对诊断CVST有多种影像辅助方法，传统上包括CT静脉成像（computed tomography venography，CTV）、磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）及数字减影血管造影（digital subtraction angiogram，DSA）等，其中MRI与MRV结合证明具有较高灵敏度和确诊的特异性[8]而常用于临床，另外磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）对小静脉、微出血和铁沉积更敏感，可清晰显示脑内直径＜1 mm的静脉[9]，对皮质静脉血栓、微出血的诊断具有重要意义。目前新型CVST影像诊断技术-MR黑血血栓成像技术（black blood thrombus imaging，BTI），是基于快速自旋回波技术，直接以血栓本身为靶向，并进行量化血栓体积，以监测血栓[10]，同时降低由于正常静脉解剖变异，如闭锁、发育不全等导致静脉血流改变而出现的假阳性诊断率[10]。合并出血的CVST，出血灶位置往往与静脉血栓形成部位相对应，额叶、顶叶和枕部病变，尤其双侧受累时，常提示上矢状窦或皮质静脉血栓形成；颞叶病变可能牵涉Labbe，横窦或乙状窦静脉；深部实质病变，典型的双侧丘脑出血灶，对应于深部的大脑静脉受累[11]。本文患者中累及额叶、顶叶出血者4例（双侧受累者2例），均提示有上矢状窦血栓形成。颅内出血，可以是脑实质内出血或局部蛛网膜下腔出血，都比较靠近血栓形成部位，实质出血更倾向于皮质或皮质下出血，点状出血和或合并血肿可见[11]。这些病灶往往比常见的出血性病变，如高血压性脑出血、脑淀粉样血管病的周围性水肿更明显[11]。因此，在非动脉分配区出现出血病灶应高度怀疑CVST，需及时进一步完善影像学检查明确。

3.5 治疗及预防

治疗方法包括针对诱因的治疗如抗感染、停用口服避孕药、补液扩容等及抗凝、溶栓、减轻脑水肿、抗癫痫等。对于无抗凝禁忌的患者，一旦确定CVST诊断，立即启动抗凝治疗、疏通静脉压力至关重要，即使合并有颅内出血[2]。急性期常使用低分子肝素，急性期过后，长期预防复发使用口服抗凝剂（维生素K拮抗剂）维持3～12个月[12]，维持国际标准化比值2.0～3.0[3]，大多数抗凝治疗效果较好，在对全身性抗凝没有起效，或者具有严重神经系统症状的患者，可考虑予溶栓或联合机械取栓治疗；合并脑疝时，死亡风险较高，因此需要减压手术，多数的CVST患者可完全或部分恢复，复发少见[4]。

临床上对存在可疑病因，尤其是产褥期妇女，伴有头痛、视乳头水肿等高颅压症状，头颅CT可见非典型高血压出血部位的常见出血、颅内点灶状出血，应考虑CVST可能，及时完善CTV、MRV及DSA进一步明确。本研究基于回顾性分析病例资料，样本量相对较少，仍需进行大样本研究，为CVST合并出血的诊疗提供新思路。

[1]Coutinho JM,van den Berg R,Zuurbier SM,et a1.Small juxtacortical hemorrhages in cerebral venous thrombosis[J].Ann Neurol,2014,75:908-916.

[2]Pizzi MA,Alejos DA,Siegel JL,et a1.Cerebral Venous Thrombosis Associated with Intracranial Hemorrhage and Timing of Anticoagulation after Hemicraniectomy[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2016,25:2312-2316.

[3]Guenther G,Arauz A.Cerebral venous thrombosis:a diagnostic and treatment update[J].Neurologia,2011,26:488-498.

[4]Adrish M,Rios R.Intracranial hemorrhage and extensive cerebral venous thrombosis associated with ulcerative colitis[J]. Can J Gastroenterol Hepatol,2014,28:299-300.

[5]吴茜,刘娜,潘超,等.妊娠不同阶段并发颅内静脉血栓形成的临床特征[J].神经损伤与功能重建,2017,12:399-402.

[6]Steven A,Raghavan P,AltmeyerW,et a1.VenousThrombosis:Causes and Imaging Appearance[J].Hematol Oncol Clin North Am,2016,30:867-885.

[7]Konakondla S,Schirmer CM,Li F,et a1.New Developments in the Pathophysiology,Workup,and Diagnosis of Dural Venous Sinus Thrombosis(DVST)and a Systematic Review of Endovascular Treatments[J].Aging Dis,2017,8:136-148.

[8]Bousser MG,Ferro JM.Cerebral venous thrombosis:an update[J].Lancet Neurol,2007,6:162-170.

[9]Reichenbach JR,Venkatesan R,Schillinger DJ,et a1.Small vessels in the human brain:MR venography with deoxyhemoglobin as an intrinsic contrast agent[J].Radiology,1997,204:272-277.

[10]Yang Q,Duan J,Fan Z.Early Detection and Quantification of CerebralVenousThrombosisbyMagneticResonanceBlack-Blood Thrombus Imaging[J].Stroke,2016,47:404-409.

[11]Steven A,Raghavan P,Altmeyer W.Venous Thrombosis:Causes and ImagingAppearance[J].Hematol Oncol Clin NorthAm,2016,30:867-885.

[12]FerroJM,BousserMG,CanhãoP,etal.EuropeanStroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis-endorsed by the European Academy of Neurology[J].Eur J Neurol,2017,24:1203-1213.