抗SRP抗体阳性和抗PM/Scl抗体阳性多发性肌炎1例并文献复习

曾艳平，柳胤，解燕春，董红娟，初红，卢祖能

多发性肌炎（polymyositis，PM）是以四肢近端肌肉受累为主要临床表现的获得性肌肉疾病，与皮肌炎、散发性包涵体肌炎及免疫介导坏死性肌病合称为特发性炎性肌病[1,2]。大多数特发性炎性肌病患者血清中可存在肌炎抗体，包括抗信号识别颗粒抗体（抗SRP抗体），有学者提出抗SRP抗体为特异性免疫介导坏死性肌病的标志性抗体[3-5]。本研究报道的1例多发性肌炎患者也存在抗SRP抗体阳性，曾被误诊为免疫介导的坏死性肌病，此病例特殊且少见。

1 临床资料

患者男，65岁，因“渐起双下肢无力2年余，加重半月”于2017年4月22日入院。患者2014年底无明显诱因出现双下肢疼痛无力，外院肌酸激酶8193 U/L，考虑炎性肌病，给予甲强龙冲击治疗，出院后口服强的松维持。期间病情加重2次，均行甲强龙冲击治疗，具体不详。近1个月患者自感症状加重，主要表现为活动后心慌、喘气，上楼梯困难，蹲起费力，门诊肌酸激酶5131 U/L，肌红蛋白＞1200 ng/mL，肌肉MRI提示双侧大腿各组肌群肿胀，异常信号。既往有高血压病史10余年，口服硝苯地平缓释片和倍他乐克片，自起病来精神稍差，饮食睡眠可，二便正常，体重下降约10 kg。

入院查体：体温37℃，血压140/91 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸18次/分，心率78 次/分，内科查体无异常。神经系统查体：神清，精神可，吐词清晰，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，双眼球活动自如，无眼震及复视，双侧鼻唇沟等称，伸舌居中，双上肢近端肌力Ⅴ级、远端肌力Ⅴ级，双下肢肌力近端肌力Ⅳ+级、远端肌力Ⅴ-级，近端肌力较远端肌力稍差，肌张力正常，腱反射正常，病理征（-），感觉共济粗查可，颈软，脑膜刺激征（-）。

实验室检查：2017年4月23日肌电图提示：双侧胫骨前肌、股四头肌、三角肌可见异常自发活动，运动单位电位（motor unit potential，MUP）时限缩短，多相波增多，且三角肌、股四头肌内侧头波幅降低，呈肌源性损害。肌酶5项：天冬氨酸氨基转移酶99 U/L，乳酸脱氢酶665 U/L，α-羟丁酸脱氢酶829 U/L，肌酸激酶3797 U/L，肌酸激酶同工酶MB 296.57 U/L。血肌炎谱抗体：抗SRP抗体IgG（+++）、抗PM-Scl 75抗体IgG（+）、抗Jo-1抗体IgG（-）、抗Mi-2抗体IgG（-）、抗Ro-52抗体IgG（-）、抗PL-7抗体IgG（-）、抗PL-12抗体IgG（-）、抗EJ抗体IgG（-）、抗OJ抗体IgG（-）、抗PM-Scl 100抗体IgG（-）、抗PM-Scl 175抗体IgG（-），抗核抗体谱均（-）。在本院行左侧股四头肌活检，行组织化学、酶组织化学、免疫组织化学染色。镜下可见，肌纤维直径范围30～130 μm，苏木精-伊红染色和改良Gomori染色可见肌纤维失去正常形态，大小不一，呈圆形化，可见少数小角化纤维，坏死和再生肌纤维。肌间隙增宽，炎性细胞围绕非坏死肌纤维，可见大量结缔组织增生，见图1。肌纤维细胞色素C氧化酶活性正常。腺苷三磷酸环化酶反应，任意视野下均可见两型肌纤维正常分布。酸性磷酸酶活性增加。高碘酸Schiff反应（PAS）提示糖原成分正常。油红O及苏丹黑染色可见肌纤维中脂滴成分正常。免疫组化染色CD4（-），CD8（-），MHC-1（-）。

结合临床特点与病理表现可诊断为抗SRP抗体阳性的多发性肌炎，给予甲强龙500 mg冲击治疗，每3天减半，随后口服甲泼尼龙60 mg/d。14 d后复查肌酶5项：天冬氨酸氨基转移酶56 U/L，乳酸脱氢酶551 U/L，α-羟丁酸脱氢酶671 U/L，肌酸激酶872 U/L，肌酸激酶同工酶MB 180.14 U/L。患者自觉症状较前明显改善，查体未见明显异常，四肢肌力Ⅴ级。

图1 患者左侧股四头肌HE染色结果（光学显微镜）

1月后对患者进行随访，患者目前维持口服甲泼尼龙60 mg/d，症状较前改善，无明显异常，无复发迹象。继续对患者进行随访。

2 讨论

PM的病因和发病机制目前尚不清楚，有学者认为PM与自身免疫紊乱相关，也有研究表明与病毒感染、遗传因素、恶性肿瘤等相关[6]。PM多为亚急性或隐匿起病，多见于18岁以上的成年人，儿童少见，女性发病率大于男性，发病率在各国有所不同，欧美PM最为少见，日本则最为常见，PM在我国发病率不详，但并非最少见[7]。

临床表现上，PM以四肢近端肌肉和颈屈肌受累为主，还可累及肩胛带和骨盆肌。此外，PM可出现疲乏、发热和体重下降等全身症状，可伴有关节痛、关节炎，间质性肺炎、胸膜炎，心律失常、心肌炎，消化道受累，肾脏受累及周围血管受累的雷诺现象等，骨骼肌外受累多见于肌炎特异性抗体阳性的患者[2,6-8]。本例患者为男性，65岁，主要表现为双下肢近端无力，双下肢近端肌力Ⅳ+级、远端肌力Ⅴ-级，伴有双下肢疼痛，起病来体重下降约10 kg，本例患者未发现骨骼肌外受累，余临床特点与PM高度相符。PM患者肌电图常提示存在活动性肌源性损害，肌电图有三联征改变：①时限短、小型的多相运动电位；②纤颤电位、正弦波；③插入性激惹和异常的高频放电。肌电图排除标准包括：①强直性放电提示近端肌强直性营养不良或其他传导通道性病变；②形态分析显示为长时限，大幅多相性运动单位动作电位；③用力收缩所募集的运动单位动作电位类型减少。常规的神经传导检测通常正常，在严重弥漫肌无力患者中可出现复合动作电位波幅降低[7,9-11]。本例患者肌电图提示肌源性损害，符合PM特点。肌肉MRI可以评估骨骼肌的形态、容积和组织结构，显示肌肉的脂肪化、水肿以及代谢改变[12]，通过分析的MRI不同的改变有助于鉴别IIM的类型。研究表明，与免疫介导的坏死性肌病相比，多发性肌炎患者骨骼肌水肿比脂肪化明显[13,14]。肌肉MRI已被列为IIM的诊断标准之一，MRI有助于提高肌肉活检的阳性率，并且可以做为判断治疗效果的无创检查手段之一。PM患者肌肉MRI可显示组织内弥漫或片状信号增强，本例患者肌肉MRI提示双侧大腿各组肌群肿胀，异常信号，与PM特点相符。PM患者活动期肌酶五项均升高，其中肌酸激酶最敏感，通常为正常值的5～50倍，血清肌酶不仅具有诊断价值，还与病情轻重、治疗效果及复发情况有关，但肌酸激酶的升高程度并不代表肌无力的严重程度[7,15]。本例患者入院时血清肌酶五项均明显升高，肌酸激酶为3797 U/L，在激素冲击治疗2周后，其水平明显下降，为872 U/L。治疗上，2015年中国多发性肌炎诊治共识[7]推荐使用糖皮质激素、免疫抑制剂及静脉免疫球蛋白。糖皮质激素是治疗PM的首选药物。约1/3的患者治疗后，肌酸激酶及肌酸激酶同工酶MB水平恢复正常，肌力明显改善。本例患者给予激素治疗后，患者自觉症状较前改善，查体未见明显异常，四肢肌力Ⅴ级。有研究表明，糖皮质激素减量或停药后，复发率可达到70%，本例患者曾糖皮质激素冲击治疗3次，均在减量或停药后复发，此次减量1月余，无复发迹象，长期预后需进一步随访。

该患者从临床表现、肌电图结果、肌肉MRI、实验室检查结果以及治疗预后均符合PM特点，以上结果并不能排除免疫介导的坏死性肌病的诊断，其鉴别依赖于肌肉活检。

2004年欧洲神经肌肉疾病中心[1]提出多发性肌炎的病理表现为肌内膜炎细胞（T细胞）围绕并侵入非坏死肌纤维；或肌内膜炎细胞（T细胞）围绕，但不一定侵入非坏死肌纤维；或MHC-1广泛表达。而免疫介导的坏死性肌病的病理表现为肌纤维坏死为主，很少炎性细胞浸润或仅在血管周围少量炎性细胞浸润，肌内膜炎细胞浸润不明显。本例患者肌肉活检病理染色提示：肌纤维直径范围在30～130 μm，失去正常形态，大小不一，呈圆形化，肌间隙增宽，炎性细胞围绕非坏死肌纤维，可见大量结缔组织增生，而未见广泛的肌纤维坏死、再生。这与免疫介导的坏死性肌病具有明显不同，免疫性介导的坏死性肌病病理表现以坏死为主，而PM以炎性细胞浸润为主，该患者符合PM的病理特点。

大多数IIM患者血清中可存在肌炎抗体，Targoff等[16]将肌炎抗体分为3类，包括肌炎特异性抗体、肌炎相关性抗体和组织特异性抗体。1986年，Reeves等[17]在PM患者血清中发现一种针对信号识别颗粒的肌炎特异性抗体，称为抗SRP抗体，在PM中的阳性率为4%～6%[18]，而在免疫介导坏死性肌病中阳性率约为16%[19]。抗SRP抗体在多发性肌炎中阳性率明显小于免疫介导的坏死性肌病，有学者将抗SRP抗体作为特异性免疫介导坏死性肌病的标志性抗体[3-5]。值得注意的是，在临床诊疗中，抗SRP抗体阳性常常被认为是免疫坏死性肌病的特异性指标，易被误诊为免疫介导性坏死性肌病。1977年，Wolfe等[20]在PM患者血清中发现抗PM/Scl抗体，抗PM/Scl抗体是一种肌炎相关性抗体，最常见于多发性肌炎/硬化症重叠综合征患者中，阳性率约为25%；也可见于多发性肌炎患者，阳性率约为8%[21]。本例患者抗PM/Scl抗体阳性合并抗SRP抗体阳性，符合PM特点。

综上，本例报道的患者符合多发性肌炎的诊断要点，同时存在抗SPR抗体、抗PM/Scl抗体阳性，因此，二者的鉴别主要依靠肌肉活检，而不能仅依靠肌炎抗体。在肌病的诊断中，不仅要强调血清肌炎抗体的重要性，更要重视肌肉活检的作用。

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