三阴性乳腺癌脑膜转移患者突发癫痫行鞘内注射1例护理

张伟伟，杨 瑒

（复旦大学附属肿瘤医院 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）是指雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体2（HER-2）均为阴性的乳腺癌亚型，多发生于绝经前的年轻女性，不能从内分泌和靶向治疗中获益，预后较差［1］。相关研究报道与非 TNBC相比，TNBC患者恶性程度高，复发转移发生率更高，脑转移发生率为1.14%［2］。TNBC对常规的内分泌治疗及抗HER-2治疗无效，化疗是其唯一可用的药物治疗，目前没有统一标准的方案［3］。常规的静脉化疗，难以透过血脑屏障而效果受限，相关研究显示，鞘内化疗可以在局部达到较高的血药浓度，从而达到治疗脑转移癌的目的［4-5］。乳腺癌脑转移临床主要表现为颅内压增高及癫痫发作等神经系统症状［6］。癫痫是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的临床综合症，即俗称的“羊角风”。复旦大学附属肿瘤医院于2016年10月收治了1例三阴性乳腺癌脑膜转移患者，在住院期间突发癫痫，经过积极抢救，控制病情后行鞘内注射，后未再发生癫痫，生命体征平稳于一周后出院。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者女，41岁，于2009年9月在复旦大学附属肿瘤医院行左乳癌改良根治术，术后病理示左乳浸润性导管癌（invasive breast cancer，IDC），术后行CEF×3-T×3化疗方案：环磷酰胺（CTX）＋阿霉素（ADM）＋5-氟尿嘧啶治疗3疗程后给予甲氨蝶呤（TXT）继续治疗3疗程。2016年7月患者行胸部CT示左乳癌术后，右乳皮下水肿伴皮肤增厚，右腋下肿大淋巴结。经右乳空心针穿刺病理示：右乳IDC，ER（-），PR（-），HER-2（-），诊断明确为三阴性乳腺癌。患者10月初出现头痛，为进一步诊治于10月10日收治入院。

1.2 治疗经过 入院当晚18：24，患者突然四肢抽搐、呼之不应、神智丧失，两眼上翻凝视，嘴角流唌，牙关紧闭，多功能心电监护示血压 200／120 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），心率120次／min。立即将患者置于平卧位，松开领衣裤带，头偏向一侧，给予吸氧、心电监护，给予静脉输注甘露醇、速尿脱水降颅内压治疗，10 min后患者意识恢复。20：01患者再次出现四肢抽搐、呼之不应、神智丧失，予安定5 mg静推后症状稍缓减，再次给予地塞米松10 mg＋甘露醇250 mL快速静脉滴注，20：40患者意识恢复清醒。10月11日患者行腰椎穿刺，查脑脊液病理报告提示：见散在腺癌细胞。该患者三阴性乳腺癌脑膜转移诊断明确。继续遵医嘱予甘露醇250 mL＋地塞米松5 mg每12小时静脉滴注。

1.3 鞘内注射 常规静脉化疗难以透过血脑屏障，对TNBC效果受限［4-5］，该患者癫痫病情制平稳后于10月17日行鞘内注射甲氨蝶呤＋地塞米松治疗。先使用20%甘露醇快速静脉滴注降低颅内压后，患者取侧卧位，双手抱双膝，背部与床面垂直。以患者第4、5腰椎间隙为进针点，用2%利多卡因逐层浸润麻醉后，操作者将腰穿针针头朝患者头部，针体与躯体约成15°进针，直至有突破感后拔出针芯引流脑脊液15 mL，后缓慢注入预先配置好的化疗药：甲氨蝶呤10 mg＋地塞米松10 mg＋0.9%NaCl 5 mL。注射时先注入2～3 mL化疗药后抽取少许脑脊液稀释，再注入3～5 mL化疗药后抽取少许脑脊液稀释，反复多次直至将化疗药全部注入。注射完毕后拔出腰穿针头，进针点以无菌敷料覆盖。该患者鞘内注射后生命体征平稳，未再发生癫痫，于1周后出院。

2 护理

2.1 癫痫发作抢救及护理［7］癫痫发作时首先保持呼吸道通畅、防止异物吸入、避免外伤及纠正代谢紊乱和缺氧状态。在该患者突发抽搐时立即将患者置于平卧位，头偏向一侧、松开患者的衣领裤带、清理口鼻呕吐物和分泌物，纱布包裹压舌板置于上下臼齿之间防止舌咬伤。护士迅速建立静脉通路，遵医嘱使用安定、甘露醇等治疗。同时给予8 L／min高流量氧气吸入，心电监护监测生命体征，拉起两侧床栏避免坠床。在该患者癫痫症状控制后将患者置于单人病室，保持病房环境安静，减少声光刺激，告知患者注意休息并保持情绪平稳，避免癫痫再次发作。患者在发生首次癫痫后，床旁要备好急救物品药品，并要求该患者家属24 h陪护。密切观察病情变化，三班床头交班，如发现异常及时通知医师抢救并做好病情抢救护理记录。该患者经过积极抢救治疗病情平稳未再发生癫痫。

2.2 鞘内注射护理 目前对恶性肿瘤发生脑转移的治疗是姑息性的，治疗手段包括全身化疗、放疗、鞘内注射化疗等。由于血脑屏障的存在使化疗药物难以到达软脑膜，外周静脉输注化疗的应用受到限制。鞘内注射化疗药物可以使脑脊液达到足够高的药物浓度来抑制脑脊液及脑膜表面的癌细胞，从而达到治疗脑转移癌的目的。相关研究显示，鞘内化疗的疗效好转［4-5，8］。鞘内注射护理的重点在于配合医师做好术前的准备、术中的配合以及病情观察。

2.2.1 鞘内注射前 协助医师用20%甘露醇快滴脱水降颅压；准备治疗物品，配制化疗药液。鞘内化疗药物每次剂量不宜过大，一般以0.9%NaCl 3～5 mL稀释，切忌过浓。寒冷季节药液要适当加温以减少对蛛网膜的刺激。

2.2.2 鞘内注射术中配合观察 ①体位：护士协助患者取侧卧位，双手抱双膝，背部与床面垂直，以拉宽腰椎间隙利于腰椎穿刺；②腰椎穿刺部位一般选择L3-L5腰椎间隙，严格无菌操作，穿刺成功后小心缓慢放脑脊液5～10 mL，防止脑脊液大量快速流出导致脑疝；③穿刺成功后缓慢推注药液，反复抽吸脑脊液，充分稀释药液，避免蛛网膜的强烈刺激而出现意外。④密切观察术中患者的生命体征、瞳孔变化、头痛、呕吐情况。如有异常反应立即停止操作，并予以应急处理。

2.2.3 鞘内注射术后护理 ①协助患者去枕平卧，床头不可抬高，绝对卧床4～6 h；②密切观察患者生命体征及术后有无头疼、恶心、呕吐等神经系统症状，预防脑疝发生，观察穿刺部位是否有漏液，穿刺处无菌敷料覆盖，保持局部清洁干燥；③必要时遵医嘱给予0.9%NaCl溶液250 mL静脉滴注以缓解头疼。

2.3 用药护理 甲氨蝶呤是属于抗代谢类肿瘤药物，主要的副作用为口腔炎、骨髓抑制、肾脏损害等，尤其口腔炎多见。鞘内注射化疗对各系统仍有0～1度毒副作用，用药后应当定期监测血、尿常规、肝肾功能及心电图，发现异常应及时处理［9］。化疗前加强宣教正确饮水的重要性，讲解积极漱口对预防口腔黏膜炎和减轻毒副作用的重要性。指导患者每次餐后及入睡前进行口腔护理，预防鞘内注射甲氨蝶呤所致口腔炎。在MTX开始使用24 h后，将亚叶酸钙80 mg加入0.9%NaCl 100 mL中配置成漱口液，让患者每天含漱3次，每次2 min以上，以减轻MTX对口腔黏膜的损害［10-11］。该患者化疗期间未发生口腔炎。

2.4 安全管理 该患者入院后立即纳入跌倒高危人群，发放跌倒宣传册，告知相关注意事项后患者及家属签字确认，给予预防跌倒护理措施。责任护士加强病情观察，重点患者三班床旁交班。

2.5 心理护理 三阴性乳腺癌脑转移患者预后差，患者易出现极度的恐惧不安、忧伤等心理障碍，对治疗失去信心，并且随着病情发展恶化（癫痫）、特殊治疗后（鞘内注射）、绝对卧床特殊的体位要求都会加重其不良情绪。因此，护士应与亲属给患者更多的情感支持，使用通俗易懂的语言向患者介绍癫痫症状、鞘内注射注意事项及疾病预后，使其正确认识自身病情，消除恐惧、忧虑心理，增强对治疗的信心。

3 小结

三阴性乳腺癌恶性程度高，易发生脑转移且预后差，护士应提高对三阴性乳腺癌脑转移的认识，在护理中注意观察患者有无颅内压增高的症状，预防癫痫发作，做好急救工作。护士掌握常规化疗方案的同时，亦需要掌握特殊治疗如鞘内注射的护理知识。