脑卒中偏瘫患者运动治疗依从性现状与研究进展

黄丽红，张春秀

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北武汉 430030）

脑卒中又称中风或脑血管意外，是由于脑组织缺血或出血引起的急性局部、短暂或持久的脑损害，通常包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等在内的一组疾病［1］。中青年脑卒中是指年龄14～45岁成人所发生的脑卒中［2］。国内流行病学调查显示，我国脑卒中发病率为120／10万 ～180／10万，复发率已高居世界首位，达11.2%，而我国25～45岁年龄组的脑卒中发病率为66.3／10万，45～55岁年龄组的脑卒中发病率为316.1／10万，青年脑卒中已占全部脑卒中的9.77%［3］。脑卒中功能障碍主要表现在意识、运动、知觉、认知、言语、精神情绪等，偏瘫是最常见的运动功能障碍［4］。对于偏瘫患者，运动治疗是主要的康复治疗手段。在当前我国需要进行康复锻炼的患者中，脑卒中患者占有相当大的比例。本文总结分析脑卒中偏瘫患者运动治疗依从性的现状与研究进展，为临床开展脑卒中康复提供参考。

1 提高脑卒中偏瘫患者运动治疗依从性的意义

近年来，脑卒中发病率逐年上升，而且普遍存在知晓率低、治愈率低、控制率低等特点［5］。据报道，脑卒中幸存者中约80%留下不同程度的功能障碍，严重功能障碍者高达40%，严重影响了患者的生活质量［6］。对于脑卒中偏瘫患者的康复，运动治疗是基础，是主要的康复治疗手段。但是由于运动治疗具有周期长、显效慢、易反弹等特点，临床上很多患者难以坚持，运动治疗依从性差，特别是正处在人生事业发展中的中青年患者。计划行为理论认为行为意向是决定行为的重要的影响因素，即患者的运动康复意愿直接影响其运动康复行为。而运动康复是一个漫长而艰苦的过程，患者自身的主动参与是使功能最大限度得以恢复的关键［7］。研究发现，脑卒中患者心理健康状况与治疗依从性具有相关性，即提高脑卒中患者运动治疗的依从性，可以提高患者的心理健康状况［8］。其次，研究显示，运动治疗依从性差的患者，再次卒中和二次损伤的发生率也大大提高，而再次卒中和二次损伤会进一步增加照顾者的负担和家庭经济支出［9］。因此，提高脑卒中偏瘫患者运动治疗依从性，使其坚持运动康复锻炼，对提高脑卒中偏瘫患者的自理能力、心理健康状况、生存质量以及重返社会都有十分重要的意义。

2 脑卒中偏瘫患者运动治疗依从性现状

近年来，脑卒中发病率明显增加，而脑卒中治疗依从性较低，使治疗效果难以巩固。张振香等［10］对135例接受院外运动治疗的脑卒中患者进行调查显示，只有17.04%的患者运动治疗依从性处于较高水平，绝大部分处于中低水平。单独对老年脑卒中患者运动治疗依从性的调查显示，只有一半的患者能够完全遵医坚持运动康复治疗，高达19%的老年患者完全不遵医［11］。中青年脑卒中患者运动康复治疗依从性虽高于老年患者，但也并不乐观。刘亚芳等［12］通过方便取样，对80例住院的中青年脑卒中患者进行运动康复意愿调查显示，中青年脑卒中患者的运动康复意愿得分为（45.0±7.0）分，处于中等水平，其中，出院后定期来医院接受运动康复治疗这个项目得分较低，仅（2.4±1.5）分（满分 5分）。张捧娃等［13］对 120例中青年脑卒中患者进行遵医行为调查显示，高达88%的患者未完全遵医，10%的患者完全不遵医，即不能坚持运动康复治疗。此外，徐步［14］的研究也显示，健康教育干预前，中青年脑卒中患者运动治疗的依从性仅为23%。

3 脑卒中偏瘫患者运动治疗依从性的影响因素

刘亚芳等［12］研究显示，影响患者运动康复意愿的主要因素有希望水平、社会支持和自我效能感，即有着较高希望水平、社会支持和自我效能感的患者，其康复意愿也更强烈，运动治疗的依从性也越高。Miller等［15-16］研究发现，脑卒中患者重要的希望来源于对医疗机构、医护人员和技术的信任，如果照顾者对运动康复治疗的态度不积极，会降低患者的运动康复意愿，从而降低患者运动治疗的依从性。季玉花等［17］研究表明，影响脑卒中患者早期康复训练依从性相关因素有患者的文化程度、焦虑抑郁情绪、家庭支持、护患关系、日常活动能力及运动功能等。毛莉［18］的研究也显示，存在焦虑、抑郁、怀疑等心理问题的患者，运动治疗依从性较差。孙留峰［19］研究发现，患者年龄越轻、文化程度越高、有配偶、了解的知识越多、态度越积极、无抑郁、日常生活能力越好，其运动治疗的依从性越高。经济收入和主要照顾人数对脑卒中患者康复治疗依从性无影响，而家庭环境与患者康复治疗的依从性呈正相关。盛晗等［20］对脑卒中患者运动治疗依从性的纵向研究显示，脑卒中患者康复治疗依从性随时间变化，在脑卒中患者入院后的24周观察期内，其康复锻炼依从性曲线呈横“S”型：入院后1～6周依从指数快速上升，6～22周依从指数缓慢下降，22～24周依从指数稳定于较低水平，即依从性高峰在第6周，依从性最低值出现在第24周。

4 提高脑卒中偏瘫患者运动治疗依从性的措施

4.1 针对性健康教育 具有针对性的健康教育路径对脑卒中患者治疗依从性的提高具有关键性影响。吕慧兰等［21］对观察组患者入院时根据具体情况进行分析和总结提供1套与个体相符合的健康教育路径，治疗结束后，比较两组患者疗效及在院期间治疗依从性情况，发现观察组患者疗效及在院期间治疗依从性高于对照组（P＜0.05），与钱艳波［22］的研究结果一致。王芳［23］通过个体量化健康教育方式对脑卒中患者及家属进行健康教育，提高了脑卒中患者治疗依从性。吴航等［24］研究表明，应用临床护理路径表，对脑卒中患者进行健康教育，可以提高其遵医行为，提高运动治疗的依从性。

4.2 阶段化的康复治疗与护理 李灵芝［25］应用分阶段进行3级康复治疗护理，即1级神经科康复护理、2级康复科康复治疗与护理、3级家中继续康复指导与护理（每1级康复训练的内容根据脑卒中发病阶段，侧重点各有不同），半年后发现患者治疗的依从性和生活能力能提高。林晓姝［26］研究表明，提高脑卒中患者治疗的依从性，除了院内的康复护理外，还必须实施院外的延续护理干预。而延续护理干预的随访方式中，上门随访较电话随访效果好［27］。

4.3 良好的家庭及社会支持 家人的照护与支持是患者愿意进行运动康复的强大动力。王海花［28］研究显示，家庭支持对提高脑卒中偏瘫患者运动治疗的依从性具有积极作用。脑卒中患者院外运动锻炼的依从性与社会支持呈中等正相关，提高脑卒中患者的社会支持特别是家庭支持，能提高其运动治疗依从性［10］。

4.4 增强自我效能感 自我效能感是影响中青年脑卒中患者运动治疗依从性的重要因素，自我效能的功能主要是调节和控制行为，并通过行为调控对个体的健康结果产生影响［29］。中青年脑卒中患者在疾病的应激下，自我效能作为一种补偿机制，可以激发患者的康复信心，从而增强运动治疗的依从性［30］。王金兰等［31］运用纽曼健康系统模式，提高了中青年脑卒中患者掌握疾病相关知识的能力，增强了患者的自我效能感，从而促进患者积极主动参加运动康复训练，提高其运动治疗的依从性。

4.5 应用康复阶梯图 郭静等［32］将由运动治疗组长（中级治疗师）根据 Brunnstrom运动功能评定法及Berg平衡量表制作的7阶段（分别为垫上运动，站斜床；坐位平衡；床椅、坐一站转移；站立平衡；步行、轮椅；上下楼梯、斜坡；回归社会或社区康复）阶梯图应用于住院脑卒中患者运动治疗后，患者运动治疗依从性得到提高。该康复阶梯图第1阶梯起点低、难度小、量适度、易掌握，患者容易达到目标而倍有成就感，从而增强了锻炼的自信心和主动性，如此循序渐进，每层1个阶梯的进步使脑卒中患者看到了具体的康复目标及效果，体会到了康复训练的价值。

5 小结

康复训练是减少脑卒中病残程度的重要辅助治疗手段。运动康复治疗对于偏瘫的脑卒中患者而言，意味着重建自理和回归家庭、社会。在当前脑卒中发病率高、致残率高、治愈率低、控制率低、运动治疗依从性差的形势下，针对影响脑卒中患者运动治疗依从性的因素，护理研究人员提出了应用临床护理路径表、针对性的健康教育、阶段化的康复治疗与护理、良好的家庭及社会支持及增强患者的自我效能感等护理措施，取得了一定的效果。但大多研究更关注患者方面的因素，对医护工作者的相关研究较少。因此，今后护理人员可关注医护人员方面因素的研究，从多方面入手提升脑卒中偏瘫患者运动治疗依从性，从而提高其康复治疗效果，使其早日回归家庭和社会。