关于大月份妊娠安全终止的伦理思考

黄 丹，张素英

(杭州市西溪医院妇产科，浙江 杭州 310023，71779223@qq.com)

人口老龄化已经成为我国一个极为严峻的社会问题，严重影响着我国社会、经济等各方面的发展。据有关报道，2017年底，16至59周岁的劳动年龄人口为90199万人，占总人口的64.9%；60周岁及以上人口24090万人，占总人口的17.3%，其中65周岁及以上人口15831万人，占总人口的11.4%[1]。我国已经进入老龄化社会。为了应对老龄化社会给我国社会带来的问题，我国政府于2016年全面实施“二孩”政策，虽然受我国传统思想观念的影响，一些家庭在各方面条件具备的情况下生育了或者计划生育“二宝”。

然而，在妇产科临床实践中虽然每天都在感受着“生”的喜悦，但有时也面临着要不要“生”的艰难抉择，往往喜忧参半。

1 临床中常见的大月份终止妊娠的情况

虽然医学伦理学界、生命伦理学界一直以来都在讨论胚胎的法律地位和伦理地位[2]，但一直处在争论中。现代社会，随着技术的发展、人们观念的改变，生育行为的神秘面纱逐渐被揭开。人们对生育行为能够平常看待、理性看待，但是在客观上也使得人们在一定程度上或者有一定比例的人群对生命缺乏敬畏意识[3]。加之现代社会工作压力大、生活节奏快，一些人会因为暂时的其他目的而终止妊娠。在临床中，笔者经常遇到要求医生帮其终止妊娠的妇女，其原因大体包括了非医学需要和医学需要，简而言之，医学需要的终止妊娠是因为经过严格的筛查与评估，认为胎儿如果生下来成活的概率很低而终止妊娠的情况；非医学需要则是妊娠妇女因为自身的或者家庭的等其他不具备医学指征的原因而要求医生帮其终止妊娠的情况。

一般而言，对于医学需要的终止妊娠行为，医务人员能够以为了该家庭日后更长久的幸福考虑来思考、释怀。但是，因为非医学的原因而放弃一个生命，令医务人员感到困惑与矛盾，特别是大月份妊娠安全终止的情况。

2 对于大月份妊娠安全终止的困惑

虽然国家有关文件规定坚决杜绝大月份引产，但是在实际工作中，由于各种各样的原因，大月份安全终止妊娠的现象仍然存在。在实践中，大月份妊娠安全终止一般要求是，怀孕10周至孕26周者，自愿要求终止妊娠，要求患者自行写终止妊娠的承诺书。如若系胎儿畸形需要终止妊娠者，出具医学鉴定结果，不需要写自行终止妊娠承诺书，这是在实际操作中较常规的要求。由于产前诊断技术的发展，一些疾病在产检阶段就可以被检测出来，如唐氏儿、心脏畸形、躯体畸形等出生缺陷[4]，这也就使更多地孕妇和家属在出生前就需要做出是否继续妊娠的决定。对于医学知识一窍不通的普通人来说，做这样的决定实非易事。

2.1 胎儿权利的问题

孕妇进入医院进行产检，医生面对的是孕妇本人，如果检查正常，胎儿的“权利”可能会被忽略；而一旦检查发现异常，那么胎儿的“权利”问题就会立刻显现。首先胎儿是不是独立的个体，其权益需不需要维护，其生命继续延续还是被终止就是值得继续研究的问题。长期以来，“14天规则”被医学界恪守，即14天是神经系统逐步成形的第一天，也是胚胎分裂的最后一天，14天后，胚胎的神经系统逐步发育。有观点认为，虽然胚胎没有语言和表达能力，但其出生后能够发育为婴儿，其应当具有权利。亦有观点认为，胎儿是附属于母体存在的，就是母体的一个组织，所以其不存在权利[4]。而在哲学和伦理学上长期的讨论与争论并不能影响医学的处理，临床实践更多地依赖于生物学依据，确因明确的医学原因为了孕妇的安全和家庭的长远幸福会安全终止妊娠。

2.2 满足家庭生育计划与妇女生育权的冲突

公民的生育权是一项基本的人权，公民的生育权是与生俱来的。作为人的基本权利，生育权是任何时候都不能剥夺的。1968年联合国国际人权会议通过的《德黑兰宣言》提出：父母享有自由负责决定子女人数及其出生时距之基本人权。也就是说：妇女的生育权是天然的，是与生俱来的，是先于法律的一项包含了天道伦常的权利，妇女有权决定生育时间、生育方式、生育质量。

在孕24周左右的产前诊断中如果发现异常，可能分娩出严重缺陷儿童，建议妇女终止妊娠，这是否与妇女的生育权冲突呢？虽然我们可以解释为为了家庭的长久幸福，采用技术手段实现“优生”。但是社会有责任、有义务去帮助这些“缺陷”的儿童，产前诊断也不能绝对保证准确，也不能保证可能被终止妊娠的胎儿日后不会对社会有用？这样的决定由谁来做出，这样的风险由谁来承担？这是需要思考并予以解决的，涉及的不仅仅是技术的问题，还包括了更多其他问题。

另外，产前诊断没有发现异常，有些孕妇可能会因为家庭生育计划如意外怀孕想早期流产但迟疑不决或者工作需要等非医学原因提出终止妊娠。虽然在实践中，与医院签订合同就可以实施，但在伦理学层面，这不仅仅是对孕妇生育权的侵犯(虽然一些终止妊娠决定由孕妇本人作出)，更是对一个未来生命的不尊重。通过技术处理掉的可能是一个生物学意义的胎儿，但对于一个家庭、对于人群来说，就是对生命的抹杀。当然，也有一些终止妊娠的决定并非孕妇本人意愿，很可能是家庭等的原因，比如采取不合法手段提前检测胎儿性别，为了工作终止妊娠等，这样的原因也存在上述伦理问题，值得研究。

2.3 与国家政策的冲突

为了控制人口出生性别比例，我国明确禁止非医学需要的产前性别检测，但是受传统观念或其他因素的影响，在怀孕一定阶段后，会有人采取一些办法去查看胎儿性别，进而根据自身的情况决定是否继续妊娠。为了改善国家的人口结构，我国政府全面落实“二孩”政策，而一些家庭为了圆再生一个“儿子”梦或者再生一个“女儿”梦，也会铤而走险，不顾孕妇自身的安全和国家的规定，检测胎儿性别并决定是否终止妊娠，这样不仅会人为地影响人口出生比例，也会影响人口出生率。这种做法与国家的政策要求是相冲突的，对妇女的人格和生育权也是不尊重的。

3 由大月份妊娠安全终止引发的思考

以上所述各种困惑，未能详尽深入分析，在实践中仍有较之更为复杂的情况与现象。而上述种种困惑的解决仍需医学专家、伦理学家、社会、政府等各方面力量共同努力。

3.1 严格把握医学指征，慎重实施终止妊娠手术

随着医学水平的进一步提升，很多疑难杂症被攻克，打破不宜妊娠禁区，为很多不宜妊娠的女性提供了福音，圆了她们的“妈妈梦”。但是若在妊娠过程中出现不宜继续妊娠的病情，而胎儿又处低存活率妊娠中期，患者在治疗后病情无明显好转，反而不断恶化。我国指南指出妊娠<26 周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠，也是较为常规的做法，循证医学也能够提供依据[5]。但是循证医学的参考是否就等于临床决策呢? 需要慎重。

虽然在临床中开展大月份安全终止妊娠手术较为普遍、成熟，但是其存在着一定风险，给孕妇和其家庭可能会带来一生都无法弥补的伤害。一般而言，终止妊娠的最佳时间是40～50天，而孕10周到孕26周已经过了最佳时间，这个时候再行妊娠终止术，可能会导致产后出血、产道损害、宫腔感染、羊水栓塞等风险，并可能产生不全流产、月经失调、影响再次妊娠等并发症，对妇女来说是比较危险的，确非医学绝对需要，尽量不要施行。

这就需要医务人员本着人文关怀之心、全面详尽地评估各种情况，尽可能地根据各种产前诊断信息向孕妇和其家属提供最准确的信息供其参考并最终作出决定。

3.2 培养敬畏生命的意识

虽然学界在严格的指标和理性的理论争辩中不断探讨“胎儿”究竟是不是人，但是，笔者认为，一个生命从受精卵着床开始就具有了人的意义，这个生命就是神圣不可侵犯的[6]，这是生命的伟大之处，也是生命的神圣和神奇之处。在高压力、快节奏、多追求的当下，我们不能为了自身表浅的、短期的、功利的一些目的而去随意抹杀一个正在发育的生命。传统的医学学习和医学教育更多的侧重在生物医学的学习方面，我们更多的是从微观层面、理化层面去了解生命，这导致了我们距离生命越来越远，对生命越来越陌生。当在细胞、分子世界中走得越来越远的时候，我们应该回头来，从哲学的高度、以人文之心去理解生命、了解生命[7-8]。

医务人员的工作应当是充满爱的，妇产科更应如此。因此，对于有非医学需要的终止妊娠需求的孕妇，医务人员要主动去开导、教育，改变他们的观念，培养他们对生命的敬畏意识，而不是陷入签订合同-做手术的简单模式中。

3.3 努力实现尊重患者与履行职业使命的统一

虽然医生的使命是救死扶伤，但是现实的情况有时会让医生很无奈。在大月份妊娠安全终止这个具体实践中，我们面对的是患者，根据医学伦理原则、医院的管理规范、医务人员的职业要求，我们始终要把尊重患者放在第一位。虽然患者的要求可能与医务人员的使命相悖，但是我们要尽可能将尊重患者与履行使命统一起来。

医学伦理学的原则之一是不伤害原则，但是行终止妊娠术就是一种伤害，不仅伤害孕妇，更伤害胎儿。但这是不得已而为之的“伤害”。如果孕妇在全面了解病情的基础上做出了终止妊娠的决定，我们应当尊重患者并尽量将这种“伤害”的程度降到最低，选择伤害最小的、适合孕妇的方式。正所谓两害相权取其轻[5]！

产科是“生”的地方，医务人员更应当采取各种措施，通过健康宣教、孕前指导等方式去发挥特长、履行使命。医务人员要通过自身的专业干预减少大月份终止妊娠的发生，让更多的家庭拥有健康的宝宝，让更多的胎儿能够健康顺利降生。