医患会话的身份建构研究*

谭晓风

(湖南中医药大学人文与管理学院，湖南 长沙 410208，txf412@163.com)

医患会话是双方信息交换、沟通互动的重要场合，一直为会话分析、批评话语分析、社会语言学、语用学等语言学各领域所言说。然而研究语言使用离不开对语言使用者即交际主体的认识[1]，医患在会话过程中实现交际目的，同时也在确立、维持、改变或解构身份，从而引导医患关系的走向。本文试在建构主义身份理论框架下，探讨医患会话中医生和患者多重身份的建构过程。

1 身份建构理论

身份可指在交际发生前人拥有的稳定属性，如性别、种族、民族、出身、职业等。身份也可通过言语交际得以定义，它是主体间协商共建的结果，而非事先指定。身份研究理论存在两大视角，一是本质主义，即将身份看作是静态、稳固的属性，身份建构在个人参与社会互动前业已完成；二是建构主义，身份由个人在社会交际过程中通过言语或非言语的方式确立，具有可变性、协商性和多元性。说话人是各类社会关系的集合，拥有复杂的身份体系，他根据具体语境，选择该体系中的某重身份作为动态在线身份来实现交际目的[2]。

Brewer等[3]提出从群体、人际和个体三个层面划分身份类型：群体身份源于显著社会团体的成员身份，展示了隶属特定社群的成员标签；关系身份形成于与其他社会成员的交际过程中，关注了个人与他者的互动；个体身份是带有个人标记的自我身份，解释了其作为个体行为处事的动因。

通过对医患会话语料的分析，发现医生建构了包括群体身份、关系身份和个体身份的多重身份体系，患者的身份体系则由关系身份和个体身份构成。

2 研究语料与研究问题

本研究在某市三级甲等医院对50次不同的医患对话进行了录音，涉及内科、外科、妇产科、儿科等16位不同年资、职称的男女医生与患者(及其家属)从就诊到形成诊断、书写病历的过程，录音是在征得医生和患者同意后进行的，按照转写规则整理成语料。本文具体研究两大问题：①医生的话语策略与身份建构的关系；②患者的语言形式与身份建构的关系，以及医患会话的身份建构研究对塑造和谐医患关系的启示。

3 医患会话中医生身份的建构

下文将基于建构主义的身份理论，从群体、关系和个体身份探讨医生的身份体系。

3.1 群体身份

医生的群体身份体现为机构身份和专业身份，前者指的是说话人对自身作为某一组织成员的社会定位[4]，后者指的是说话人展现出的业内专家身份[5]。医生分别通过指称语和专业术语来确立机构身份和专业身份。

例1：医生：您到这儿来看病，也是看重我们医院的医疗技术。那我们的建议就要做下去。

例2：医生：这是个小手术，我们一天要做好几台。别担心。

例3：医生：您这是梅核气。吃点加味逍遥丸，要放下思想包袱，保持心情舒畅。

医院这一特定机构的成员标签赋予医生机构身份，为其注入交际资本与权势。在医患会话中，医生为了突显该身份，采用第一人称代词“我们”、反复提及“医院”等指称方式，意在强调与医院的同盟关系及其执行医院意志的合法性。机构身份的确立在巩固医生权势的同时，也定义了患者顺从、合作的地位。

医生在解释病情时使用专业术语，是其专家身份的有力体现。较之患者描述病情信息时采用通俗用语，专业术语显示了医生作为内行、权威的地位不可撼动，维持了医患间医学知识的差距，固化了患者服从医嘱、配合治疗的趋附地位。

3.2 关系身份

身份是交际双方社会关系的一部分，是双方互动协商的结果。情态是确立这类身份的重要手段，它表达了说话人对命题或提议的判断、态度和立场，涵盖了肯定与否定间的意义领域。按照交际内容的类型，情态分为情态化和意态。前者指说话人对以交换信息为语义功能的命题中可能性和经常性的判断，后者指说话人对以交换商品或服务为语义功能的提议中义务和意愿的态度。情态具有高、中、低三个量值[6]。Thompson[7]认为情态量值表明说话人对命题或提议有效性的承诺，选择不同量值反映了说话人对所述命题或提议不同程度的介入，在建构说话人身份的过程中具有不同意义，权势高位者使用高量值情态词彰显、巩固其地位，弱势一方采用低量值词以示对主导者的顺应。

例4：医生：今晚不要吃太多，一次就吃一百八左右，比平时量要减少三分之一到三分之二。奶或白米稀饭适当喂点。

例5：医生：我看得做个腰椎核磁。它现在还是不轻，怀疑啊。

例6：医生：做手术！只能手术，没别的办法。

例7：医生：早做少痛苦，少花钱。不做不行。

医生多采用情态词和情态心理过程小句建构关系身份。其中，情态词以中、高量值居多，例如“必须”“(不)要”“得”“总是”“还是”，它们确立了医生的强势身份，有效地维持了医患间的地位级差。此外，情态心理过程小句如例5，“看”“觉得”“怀疑”“推断”“估计”等表示认知的心理过程看似使医生的专业判断降级，但随后中、高量值情态词的出现，其关系身份中的权势因子实则得到强化。

医生常使用祈使句，其无主语、语气强、言辞肯定、态度坚决等特点，传递出医嘱不容商榷的交际意义，携带着强大的话语效力，彰显了医生对医患权力较量和意识形态碰撞的控制力。

3.3 个体身份

医生个体身份的建构意在突出他作为个体的理念和特性。医患会话的机构话语属性决定了医生必须遵守机构语境的交际常规，确立典型的群体身份和关系身份。但在少数情况下，医生会塑造具有个人风格的非典型身份—个体身份。

例8：医生：怎么了？

患儿父亲：就是吐，还有点发烧。

医生：吐是什么时候开始的？

患儿父亲：三天前。

医生：肚子疼不疼？是一直疼还是一阵阵疼？

患儿父亲：一直在疼。刚才去七楼做了检查。

硅-焓图解法首先需作出石英溶解度曲线，通过冷水的硅焓点与热水的硅焓点做延长线，求得与石英溶解度曲线的交点，以此计算得出热水的混合比例。当交点出现异常或无交点时，需考虑蒸汽损失的情况。

(医生查看检查结果)

医生：孩子血浆偏高，要考虑阑尾炎。(转向孩子)给叔叔指指哪里疼？

孩子：这儿。(指向肚脐眼)

医生：叔叔轻轻地啊，这边疼吗？不疼？疼啊？叔叔放手疼不疼？嗯？哪里最疼？(体查)

孩子：这里最疼。(指向肚脐眼)

医生：孩子这么小发病，作为家长跟着揪心地疼，可难受了。高度怀疑是阑尾炎，但还是要等明天查个彩超，如果确诊是阑尾炎，你们就转到外科。

个体身份的建构多采用心理过程小句，表达人的情感、认知和感觉[6]。医生多采用表认知和情感的心理过程小句，如例8，“揪心地疼”“难受”等表达了医生对患者及家属所经历的病痛折磨的感同身受，反映了其在诊疗过程中思维活动和情绪体会的专注与投入，体现出医生降低权势，谋求医患平等的意向，能引发医患共情效应。

4 医患会话中患者身份的建构

医生身份并非事先指定，而是形成于与患者的沟通互动之中，正是在患者的镜像中，医生具备了位置感与归属感，其身份意识得到激发。患者确立身份的过程亦是在强化医生的身份地位。下文将从关系身份和个体身份探讨患者的身份体系。

4.1 关系身份

医患会话形成了医生主导的话语格局，知识、内行、专家、权威等身份标签均携带着可转化为权力的文化资本来维持医生的权势地位。当医生占据“问题解决者”的位置时，患者便自然定位到“问题所有者”和“协助解决者”的关系身份，并在其后的诊疗过程中，通过称呼语和情态词的使用自觉地强化这一角色地位。

例9：医生：感觉怎么样？好受点了吧？

患者：好多了。谢谢您啊。

医生：那就好。再继续观察一段时间。

患者：大夫，这个管什么时候能摘掉？

医生：得看恢复情况，不着急。

患者频繁地使用“您”“大夫”“××医生”“××老师”等称呼语以示尊敬，传达出其关系身份中顺从、合作的含意。在情态词的量值选择上，患者倾向于低量值情态词，例如“能(不能)”“可(不可)以”“行(不行)”“好(不好)”等，患者话语中鲜少出现高量值情态词来挑战、抗衡医生的权势。可见，医疗情境中患者具有以恭敬、温和的话语策略烘托医生权威、弱化自身地位的语言意识。

4.2 个体身份

患者建构个体身份多集中在病情主诉阶段，其间患者陈述个人生活经历、描绘疾痛世界、宣泄其焦虑、担心、抑郁、无助等情感。

例10：医生：怎么不好？

患者：大夫，我这个腰疼得厉害。话说上个礼拜，早上我洗了一阵子衣服，也许是蹲久了。后来就感觉这里肿起来了，抽筋似的疼。我想活动活动应该会好，可是怎么活动都不见好。

医生：嗯。

患者：等到晚上，这都往上抽，肿起了个大包，胯还扭不过来了。您瞧，腰都直不起来了，是吧？哎呀，疼到不能下地。

医生：腿疼吗？

患者：从胯骨以下到腿都疼，像针扎一样。

患者以第一人称代词“我”作主语，主要采用表情感、感觉的心理过程小句，试图树立或苦难或坚毅的个人形象，打动医生得到同情与救助。患者这一富有个人色彩的身份建构过程，折射出其希望与医生建立起亲密、信赖关系的愿望，暗示了患者塑造的个体身份中无法摆脱的趋附性。

5 结语

医患会话中医生和患者通过语言形式的选择建构了多重身份，实现不同的交际目的。较之患者，医生作为社会结构中掌握权力资本的阶层，在医患身份建构的过程中处于支配地位，对医患关系的走向起主导作用。因此，医生应肩负更多责任，付出更多努力：

其一，树立建构身份的语言意识。以更为感性的方式回应患者主诉，采用心理过程小句，丰富医生自我情感、思维的表达，以此为情感绑定纽带培养医患共情；尝试采用低量值的情态词营造医患协商共谋语境；利用通用称呼语、拟亲属称呼语等指称资源，创设平等、轻松、友好的氛围。此外，有效利用语气资源，准确拿捏各类句型的语力度，如是非疑问句和特殊疑问句在开放性和封闭性的差异、祈使语气的委婉度。

其二，发挥医生身份资源优势。医生的多重身份体系以群体身份、关系身份为典型。为了使患者听从医嘱、配合治疗，医生建构起群体身份来彰显权威，形成了“内行”“专家”“主导者”“评价者”等具体类型。关系身份则能拉近医患间的心理和情感距离，“倾听者”“安抚者”“帮助者”等具体类型弱化了权势地位悬殊所造成的差距，有助于实现医患间的人际和谐。医生在明确各重身份所具备的交际优、劣势的前提下，可通过不同身份间的流转切换来扬长避短。当面对患者因缺乏医学知识而形成对诊断的怀疑、排斥、抗拒等反应，医生可先建构起“专家”身份对患者开展如专业解释、病情分析等适度干预，再视沟通效果转换成“帮助者”身份加以劝导、开解。这样既增强了医嘱的执行力也考虑了患者的尊严，有助于医患平等站位。

其三，重视身份建构中与患者的互动。身份建构的过程具有协商性，即身份建构的参与者包括自我和他者。医生不仅应根据不断变化的语境转变自身角色定位，还需表达与患者沟通协商的意愿。这意味着医生要充分关注患者的身份建构过程，针对患者的实时在线身份，予以积极回应。同时在确立自身身份的过程中，应观察患者的反应，注意因势利导，取得患者对医生身份的认同感和信任感，推动医患关系走向和谐。

话语是建构身份的有效资源，然而语言符号系统的每个层级都具有身份塑造力，除了已讨论的词汇、句法，如音系中的音高、音长、语调、韵律等也能建构身份。此外，眼神、手势、姿势、身体距离等副语言也是确立身份的意义潜势，它们可作为身份研究的潜在方向日后加以探讨。