生物医药健康领域中忽视非经济利益冲突的危险*

Wiersma M, Kerridge I, Lipworth W著；王灵芝，郝 明，王灵庆 编译

1 文章要点

在生物医药健康领域中，非经济利益冲突由其产生的利益冲突经常被忽视。主要由于它们本身的复杂性和多样性，以及目前在生物医学研究和临床实践的相关数据不足所导致。我们认为，在生物医学研究和临床实践中，经济利益和非经济利益冲突无论概念上还是实践上都没有实质性的区别，二者都非常重要，需要谨慎处理。而且，了解非经济利益冲突的复杂性以及它与经济利益冲突的关系，有助于寻求更多应对各种类型的利益冲突的策略。

2 核心问题梳理

利益冲突(Conflict of Interests，COI)是一系列可能影响小组成员决策或其客观性和公平性的个人、职业或经济因素。利益冲突可分为经济利益冲突(Financial Conflict of Interests, FCOI)和非经济利益冲突(Nonfinancial Conflict of Interests, NFCOI)。在生物医药健康领域中，COI问题是一个持久争论的问题，关于什么是“利益”或“COI”，什么导致COI，谁应该负责以及如何管理COI。绝大多数情况下，这些争论集中在经济利益和可能由其产生的COI上，这点在最近一期的《美国医学会杂志》(JAMA)上发表的一篇文章得到印证。在JAMA的某篇文章中提到，24篇文章中，只有2篇文章深入讨论了NFCOI，其中1篇文章驳斥了NFCOI，并重申了经济COI所产生的偏倚的重要性。文中提到，对FCOI的关注折射出FCOI在医药领域引起广泛讨论，并被置于首要地位；而对NFCOI的研究甚少，有人认为NFCOI仅被承认，或者不存在。

作者指出，只关注经济利益和利益冲突(如，关注制药公司研究的赞助或支付给医生的薪资)，而忽视NFCOI(如，忽视个人的人际关系、信仰、名誉和职业发展)，就会阻碍对FCOI与NFCOI之间关系的研究探索，以及对包含各种类型COI的管理策略的实施。

2.1 利益与利益冲突的含义

一般来说，“利益”被定义为“与社会关系或实践相关的价值、目标或义务”。价值、目标和义务可能源于社会或行业承诺(如，医生致力于改善患者的健康)、个人自身利益、个人关系、个人信仰 (如基于宗教信仰，基督徒反对堕胎)。在某一特定的关系或实践中，两种或更多种相互矛盾的利益共存时，COI就会发生。

2.2 经济利益冲突和非经济利益冲突

文章提到，现有的研究通过三种方式区分FCOI和NFCOI，分别是它们的影响、管理和概念。然而作者认为，这三种方式都不能成为区分FCOI和NFCOI的理由。

在以影响作为二者区分方式的理论中，有些人主张NFCOI与FCOI有根本性不同。因为后者对生物医学研究、决策和实践有更显著影响。例如，Bero在研究中表明，只有在FCOI中会产生偏见，这种偏见超越了个人；而NFCOI只会影响个别的决定或情形。事实上，虽然在生物医学研究、决策制定或医疗卫生中，NFCOI是难以检测、测量和评估的。但心理学和社会学家的研究表明，可以通过非经济激励来改变人的态度和行为。正如Fehr和Falk所指出的，回报和避免社会不满的渴望的非经济动机，会对人的行为产生很大影响。

虽然有关NFCOI的危害的系统研究较少，但不可否认，来自NFCOI的危害可能会发生。例如，在Tuskegee研究中，为了观察梅毒不治疗的长期影响，拉美人民的健康被科学的好奇心牺牲了。即使对个人的伤害不像在Tuskegee研究中那样明显，在许多情况下，NFCOI(如信仰立场)决定了健康和研究。例如，由于政策制定者、立法者和科学家的宗教信仰和伦理道德不同，因此阻碍了许多国家的干细胞研究。在美国，禁止胚胎干细胞研究和人类体细胞核研究的公共资助。在医疗和法律上，相关研究者出于对“良心”的反对，会引起非经济利益和潜在的利益冲突。

FCOI和NFCOI往往是密不可分的。经济激励和所谓“专家”的认可影响临床医生的动机和行为，这不仅涉及经济收益，而且还涉及非经济激励，例如，地位和声誉的提高。

第二种观点认为，FCOI和NFCOI，可以通过它们需要不同的管理策略来区分。有人认为，NFCOI不能脱离个人的身份或专业角色，因此不能使用与FCOI相同的策略来管理，包括公开或排除。同样，某些NFCOI与个人是不可能分开的，例如，个人的信念、价值观和行业认同的期望。然而，这并不意味着NFCOI不能用于FCOI类似管理策略来识别、评估和管理。公开决定产前性别选择合法性的专家小组成员的宗教信仰和性别，不是为了改变他们的核心价值观或个人身份，也不是要他们丧失话语权，而是确保他们对决策的影响是透明的、妥善管理的。同样，一个委员会成员决定是否批准一种新药的财政补助，主要考虑药物能否带来很好的疗效及安全性。这种情况引起NFCOI，可能影响他们的建议与决策，但可以通过他们公开声明或者讨论，限制及排除参与的方案解决。同样，科学审查要确保其透明性、完整性和有效同意。我们知道，即使是小礼物和其他价值交换，也可能会产生互惠关系，进而对决策产生影响。就像很多学者已经论证的医学应当脱离产业的影响一样，医学也同样应当脱离强有力的政治和宗教组织的影响。虽然有人认为管理策略不同，应该区分NFCOI和FCOI。但事实上，NFCOI和FCOI的管理都可以通过披露、回避或生物医药的制度性改革等方式实现，因此没有必要对二者做区分。

最后，一些学者认为，NFCOI和FCOI在概念上存在差异。从定义和范畴上讲，将NFCOI作为“利益”或“激励”，逻辑上是不通的。文中提到，NFCOI和FCOI是根本不同的，因为它们需要不同的管理策略，但作者反驳这种观点。

2.3 管理COI——需谨慎处理

有人认为，关注NFCOI会转移人们对FCOI的关注，可能导致管理COI的积极性总体上有所下降，但这是没有依据的。事实上，似乎相反的观点是可信的：对FCOI和NFCOI关注的增加，会引起全面变革的积极性的增加。Viswanathan等人在系统审查中识别管理NFCOI的研究策略中提到，“如果非经济利益冲突受到忽略，那么审查的公正性可能受到质疑”。同样，Abdoul等在定性研究中，探讨了NFCOI对学术津贴评估的影响，并强调必要时采取相应措施，避免卫生资源分配的公平性受到负面影响。所以，作者认为，对NFCOI的忽视是不行的，何时以及如何对待NFCOI，应该谨慎处理。

另一种观点认为，在NFCOI中，由于来自特定文化群体的成员无故被排除出决策小组，受到不公平对待，因此限制了学术讨论的多样性。然而，这一说法似乎并不是根据经验而来的，在道德上或逻辑上也未得到证明。不能仅仅因为他们的非经济利益受到不公正对待，就减少NFCOI所受的系统性审查。相反，那些涉及NFCOI和FCOI的人，更应该给予公平对待。事实上，更多地关注NFCOI的日常管理，可能会使人们更容易地了解他们的利益，探讨其可能的相关偏见和冲突，主动自愿地回避或消除他们自身认为有问题的方面。

在NFCOI中，另一个值得注意的是个人的偏向。有观点认为，如果需要公开声明NFCOI中的私人问题，个人可能会面临歧视。而作者认为，该问题是可以被谨慎处理的。首先，只有NFCOI发生，才需要披露个人信息。其次，当需要时，可以处理敏感信息的披露，以避免不必要的

对个人隐私的侵犯或将其置于歧视的危险之中。通过建立机制来平衡信息披露与隐私之间的紧张关系，而且这些机制可能会得到更广泛地应用，比如信息管制和COI的公开声明。

2.4 NFCOI——需要深入了解、研究

文章提到，我们不仅关注FCOI，同时也要关注NFCOI。这二者之间有许多共性，因此关注NFCOI可以让我们更好地了解FCOI的复杂性及其管理。难以确定的问题往往是一致的。例如，虽然很难确定哪些是非经济利益，应该或不应该被报告，但同样地，经济利益也面临此类难题。对FCOI和NFCOI的解释也面临极大的挑战。同样，NFCOI的普遍性和复杂性可以提醒我们，即使是FCOI涉及的经济关系也会因其可接受性有所不同。

3 结论

文章指出，在生物医药健康领域中，我们不仅要关注FCOI，而且要关注NFCOI。仅仅关注经济利益冲突问题，而否定医学实践和研究、人类心理和社会关系的复杂性是行不通的。总之，对非经济利益和相关的COI的研究，不仅可以帮助我们从总体上理解COI，而且还可以寻求不同类型的COI的管理策略。而目前，NFCOI尚缺乏合理的研究方法，随着对 NFCOI与COI研究地深入，不仅可以推动NFCOI发展，而且对其管理也将有据可循。