我国临床科研项目伦理审查存在的问题及建议

刘 丹，曾圣雅，邓 璠，周吉银

(陆军军医大学第二附属医院国家药物临床试验机构，重庆 400037，fairyfair@126.com)

随着医学技术的不断发展进步，涉及人的生物医学临床科研项目日益增多。许多集临床医疗、教学、科研为一体的三甲医院，不仅临床医疗任务繁重，各临床科室还承担着大量的不同层次的临床科研项目。同时，医院鼓励医务人员科技创新，培养医学人才，每年提供一定数额的研究经费资助具备独立设计和完成课题能力的研究者开展临床医学研究。伦理审查的地位与作用越来越受到医学界的关注及重视，研究者的伦理意识也在不断增强，不论是科研立项申请还是杂志上发表论文，相关部门都要求提供伦理审查批件[1]。国内三甲医院研究者发起的临床科研项目数已超越药物和医疗器械临床试验，伦理审查显得尤为重要，成为临床科研项目中保护受试者权益的重要防线之一，对伦理审查工作提出了更高的要求与挑战。注重临床科研项目的伦理审查，不但可以最大限度地保护受试者权益，还可促进临床科研健康、规范发展，提升国内研究成果在国际合作中的影响力。笔者将针对其所在医院临床科研项目伦理审查日常工作中存在的一些主要问题进行剖析，并提出改进建议。

1 伦理审查的意义

伦理委员会的责任是审查临床研究的科学性和伦理性，以保证受试者的尊严和权益不受侵犯。伦理审查是保障患者权益，规范临床研究的重要手段，它可以帮助伦理委员会了解和评价研究的运行情况。在伦理原则的约束下进行临床科研，可以强化科研人员的伦理意识，提高其伦理素养。研究者发起的临床科研项目往往存在诸多伦理问题、利益冲突和外在因素干扰。接受伦理审查和监督，在发现违背方案或伦理原则的情况时及时纠正，增强研究者对研究方案的执行力和依从性，保证临床科研的科学性和伦理性，使受试者的权益进一步得到保障[2]。

2 存在的问题

2007年颁布的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)》(以下简称“《办法(试行)》”)指出“涉及人的生物医学研究伦理审查工作均按照本办法组织进行”，明确规定了在我国范围内开展的无论是药物、医疗器械的注册试验，还是涉及人的临床科研项目，伦理审查都应在其指导下进行[2]，但不少医疗机构临床科研项目的伦理审查并未按照其执行。为进一步加强生物医学科学研究伦理管理工作，2016年国家卫生和计划生育委员会在原基础上修订并出台了《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》(以下简称“《办法》”)。尽管《办法》较2007年的内容增补了“知情同意”与“法律责任”，但规定多着眼于临床药物试验，而对其他涉及人的临床科研项目而言，尚缺乏具体的操作规范和有效可行的监督机制[3]，伦理审查不规范的现象普遍存在。

2.1 监管制度缺位

目前我国尚无专门的临床科研项目伦理审查监管机构，相关法律法规中对于临床科研项目的监管规定更为缺乏。药物与医疗器械的注册试验有着严格的法规监管和稽查审核机制，而对于临床科研项目的伦理审查监督工作并未真正贯彻执行，在监督管理的操作层面留有空白。《药物临床试验质量管理规范》《医疗器械临床试验质量管理规范》《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》规定，国家食品药品监督管理总局和各级卫生计生行政部门负责监督管理伦理委员会的日常工作，也会在一定时间内组织专家对各临床试验机构进行项目稽查、飞行检查或复查考核，使伦理委员会的工作受到一定程度的监管。但核查的项目都是针对药物、医疗器械的注册试验，基本上不会涉及临床科研项目的情况，而且对伦理委员会审查工作也缺乏专业性和管理策略性的指导，由此导致伦理审查工作得不到权威考核与评价。由于临床科研项目未形成规范的行政监督机制，没有被纳入规范管理中，往往处于自由研究的失控状态，尤其是对于临床科研项目课题申报和实施过程中的伦理审查和管理，在部分医疗机构还是一片空白。监管缺位、效用低下和力度不足等问题依然存在[4]。

2.2 审查标准不规范

目前国家在临床科研项目的伦理审查标准和规范方面仍处于不断探索阶段，基本照搬药物与医疗器械临床试验项目的伦理审查标准，尚无针对性的伦理审查标准和规章制度。各伦理委员会执行各自不同的审查标准，对于伦理审查的审议要求和具体流程没有明确统一的规定。不同伦理委员会的审查结果可能存在差异，出现同一临床科研项目在一家单位伦理委员会获批而在另一家单位不能获批的现象。在具体的项目审查中，不同省市、不同单位伦理委员会的伦理审查质量参差不齐。一方面，伦理委员会内部针对药物、医疗器械临床试验的审查标准与临床科研项目相比，更严格规范。各医疗机构对临床科研项目伦理审查工作的重视程度也不及药物和医疗器械临床试验；另一方面，由于研究者对伦理审查要求和规范标准不了解，常常抱怨审查流程和标准门槛过高，有的甚至放弃伦理审查[5]。由于临床科研项目缺乏专属的标准审查规范，使得伦理相关工作无章可循，不同医院的伦理工作难以接受同样的管束。

2.3 委员培训不足

伦理委员会大部分委员都是医药学方面的专家，但缺乏具有基本知识和经验丰富的伦理问题评估和分析专家，学历背景比例失衡，再加上职业素养参差不齐，造成临床科研项目审査工作具有一定的随意性和主观性，难免会出现道德行为失范现象，使伦理审查的专业性和权威性受到质疑。委员缺乏系统的生命伦理学、行为学、法学等相关知识的学习和培训。既无系统的培训教材，也无强制性培训要求，委员不仅不能及时掌握最新的伦理知识和学术动态，也容易导致对伦理问题进行不客观地评估和评价，进而影响监督与指导职责的发挥，给伦理审査与监督工作开展带来不便，极大阻碍了伦理委员会审查能力和审查水平的提高[6]，严重制约了伦理委员会的发展。

2.4 部分研究者伦理意识淡漠

临床医疗是各大医院最为繁重的业务工作，临床医生作为科研项目的研究者，他们的精力和时间有限，其承担的临床科研任务确有许多难以保障的因素。尤其是院内临床科研项目，因其课题小、经费少，研究者的重视程度和投入热情明显不足[1]。更重要的是部分研究者对涉及人的生物医学临床科研项目的伦理意识不强，在思想认识上并没有引起足够的重视。有调查显示，我国有将近一半的科研工作人员未接受过伦理知识培训[7]。他们对医学伦理审查制度缺乏全面了解，对保护受试者缺乏自发的责任意识。有的研究者漠视伦理培训的重要性，未取得开展临床试验所必需的GCP证书，使得其研究受到制约。有的研究者对临床治疗和临床科研的概念混淆不清，常常将临床常规治疗与临床科研的知情同意书等同起来。有的研究者在获得项目立项文件以后，不向伦理委员会提交伦理审查申请所需材料，经常出现伦理审查不及时的情况。还有的项目直到研究完成，甚至在发表文章时杂志社要求作者提供伦理批件，研究者才会向伦理委员会提交申请进行事后审批[8]。

2.5 忽视跟踪审查

临床科研项目往往只注重初始审查，对研究方案的科学性、可行性及知情同意书是否符合伦理要求关注比较多，而对于研究方案、知情同意书等文件的修订，研究过程中有无不良事件、违背方案的情况发生以及项目完成后的结果如何等情况，大部分伦理委员会都未进行及时的跟踪审查[9]。由于缺乏外部监督，部分伦理委员会并未硬性要求临床科研项目接受跟踪审查，课题开展过程中任何情况都无法把握，使其科学性和规范性受到削弱，受试者的合法权益不能得到切实有效的保护。跟踪审查不到位，伦理审查也就失去了它本身的道德本意，使得以保护受试者为核心的伦理审查成为摆设，一旦发生不良反应事件，将导致医患关系恶化。

3 对伦理审查委员会未来发展的建议

3.1 加强对伦理审查委员会的监管

伦理审查委员会自身审查能力的提高与其外部监管是相辅相成、互相促进的。国家对药物和医疗器械临床试验的伦理审查有相关法规指南以及不同层面的监管措施，而对于临床科研项目伦理审查的监管还处于起步阶段。目前我国卫健委还未专门设置这样的职能部门，国内关于这方面的法律法规也有待完善，伦理审查工作难以受到相应监管。伦理委员会有责任严格履行各阶段的审查和监管职责，研究者有义务保护受试者的权益和健康。为完善和规范各医疗机构临床科研项目伦理审查，有必要加强相关法律法规的建设，完善行政主管部门的监督体系，落实监督职责[3]。国家各级科技部门需要尽快建立相应法规，在对涉及人的临床科研项目立项时把伦理审查作为必要的程序，只有符合伦理原则的研究才能得到立项和资助。医疗机构科研管理部门和伦理委员会之间应加强沟通、交流，对项目的实施进行持续的跟踪审查，保障伦理审查的全程性，通过行政干预的手段对临床科研项目的实施过程进行持续监管，以降低受试者、伦理委员会以及可能给医院带来的风险，使医学临床研究成果更加科学权威[5]。

3.2 制定统一的工作制度和标准操作规程

统一的工作制度和标准操作规程是伦理审查工作规范开展的有力保证，直接决定了伦理审查结果的可靠性和权威性，决定了受试者的权益是否能得到有效保障[10]。各医疗机构应建立并健全伦理委员会各项工作制度，如伦理委员会章程、岗位职责和审查会议规则等。各级主管部门应尽早出台专门针对临床科研项目的伦理审查管理办法和标准操作规程，将医学伦理委员会的工作程序及审查标准进行细化，形成一系列操作性强的审查规范，做到有法可依、有章可循[11]。这样既消除了不同规章制度之间的混乱，又提高了审查效率，保证审查结果公平公正，使伦理审查工作有条不紊地开展下去，因此制定涉及人的临床科研项目伦理审查的标准操作规程具有重要的实践意义

3.3 加强委员审查能力培训

医学伦理学的继续教育培训是提高伦理审查质量、提升委员审查能力、增强伦理意识的有效途径。可通过开展多渠道、多形式的伦理培训，普及理论知识，加强国内外的学术交流，进一步吸收经验与新知识。培训内容可以结合现代医学伦理学的进展，现行法律法规，伦理审查程序，以及研究方案设计、受试者保护、知情同意书要点等多方面要素，从而全方位提高委员的伦理审査能力[3]。定期对委员进行强制性的培训、考核，提升其独立决策和审查判断的能力，并将考核成绩纳入年度考评。利用互联网传媒，创建资源共享的伦理工作交流平台和网站，介绍伦理审查的要求和相关法律法规，实时发布各类伦理审查和教育培训等相关信息，方便科研人员及时了解开展药物、医疗器械临床试验以及临床科研项目伦理审查的重要性和流程，提供咨询和继续教育的渠道。

3.4 提高研究者伦理意识

临床医疗与科研工作相互促进、共同发展，科研离不开临床实践，临床医疗的发展离不开科研工作的支撑，繁重的临床医疗工作不应成为提升伦理意识的阻碍。各级科研管理部门和医学伦理委员会可以定期为研究者举办医学伦理讲座，使研究者树立正确的科研伦理价值观，在科研项目设计和实施中自觉遵守伦理原则，保护受试者的健康和权益。同时医学院校应该做好生命伦理的教育与培养工作，加大医学伦理学的教育宣传，使医学伦理思想内化为研究者的自主意识。

4 结语

伦理委员会的责任是审查临床研究的科学性和伦理性，以保证受试者的尊严和权益不受侵犯。随着我国临床研究水平的提高和参与国际研究项目的增多，伦理审查在确保临床研究质量、保护受试者权益、推动医学研究发展中的作用日益凸显。然而，临床科研项目的伦理审查仍是伦理工作中的薄弱环节，值得庆幸的是，临床科研项目的伦理审查越来越受到研究者、医院科研管理部门的重视。我们应借鉴、吸收国外伦理工作相关经验，熟知并遵守国家各项相关的法律规范，切实保障受试者的合法权益和临床科学研究的科学性、可靠性，促进我国临床科研项目科学健康发展。

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