“双向运动”视域下的中国医患信任重建*

任学丽

(陆军军医大学政治理论与人文社科系，重庆 400038，renxl927@163.com)

英国学者卡尔·波兰尼有一个论断：“就近百年而言，现代社会由一种双向运动支配着：市场的不断扩张以及它所遭遇的反向运动 (即把市场的扩张控制在某种确定的方向上)”[1]。一般来说，基于理性和自觉的反向运动有助于阻遏市场无限扩张，从而促进社会关系的和谐和社会信任的建构。反之，基于感性和自发的反向运动，则可能在反作用于市场无限扩张的同时，破坏社会关系的和谐和社会信任的建构。20世纪80年代以来，市场被逐步引入我国社会并迅速扩张至包括医疗在内的整个社会机体，同时一些患者基于感性和自发的“反向运动”也犹如星火燎原、愈演愈烈，呈现出比较典型的“双向运动”趋向。这一趋向，是引发我国当前医患信任危机的重要原因。从“双向运动”视域探析我国医患信任的演变与重建，是一种重要、紧迫而富有价值和意义的尝试与努力。

1 改革开放前市场的“嵌入”与医患信任的建立与延续

改革开放前的中国，从时间维度上，可以大致分为新中国建立前和新中国建立初期两个阶段。这两个时间段内的中国，虽然政治经济制度形态迥然不同，却历史地延续着伦理社会的文化气质，始终将市场牢牢地“嵌入”在社会政治经济和伦理道德结构之中，使之根本无力扩张，所谓“双向运动”无从谈起，医患信任得以自然建立并延续。

1.1 新中国建立前医患信任的建立和维持

新中国建立前以小农经济为基础，商品经济虽曾有过阶段性、局部式的兴旺发达，但就整个社会而言，价值规律远没有支配社会生产和国民经济，超经济的因素仍起着巨大作用。那时的医患关系，尽管也或多或少带有一定“交易”或“买卖”的性质和色彩，但由于市场被严格“嵌入”在封建宗法体制之中，从属于封建社会的政治经济关系和主流价值观念，其作用空间、运作效果皆很有限。在此背景下，医患信任得以自然建立和维持。

1.1.1 紧密的地缘联结和长时间的重复交往促成医患信任。

新中国建立前，无论是城市还是农村，绝大多数人终身都定居在一个相对封闭的地理空间(乡村或城镇)，归属于一个结构严密的大家(宗)族，能够“走出去”看外面世界的人，不仅数量少而且时间短、回归快，社会流动性很低。那时的医患双方，大多长期共同生活于同一有限地域，交往对象比较固定、交往频率比较高、重复性比较强且彼此身份信息确定而透明，从而促成了医患之间基于紧密地缘联结和长时间重复交往的信任关系。

1.1.2 儒家伦理思想的长期熏陶促成医患信任。

新中国建立前，儒家思想长期一统天下，受“重义轻利”“人无信不立”等儒家主流伦理耳濡目染的影响，医者大多秉承“医乃仁术”“大医精诚”等职业理念，以治病救人、救死扶伤为己任，计价审慎、收费合理。同时，由于“医者父母心”的观念世代传承，“传统的医患关系是‘主动—被动式的’、父权式的医患关系”[2]，患者也多会如子女绝对尊敬和顺从父母一般，很自然地尊医威而信医技，从而形成了医患之间基于认同一致的信任关系。

1.1.3 中医比较亲近自然的诊疗方式促成医患信任。

医学的本质是人学[3]。中医的医疗服务，通常在医者诊所或患者家中进行，依照“望闻问切”流程展开，其间医者与患者及其家属多会进行充分沟通，使医者能够在全面掌握患者病情的基础上对症下药，使患者及其家属能够自主参与医疗策略选择，从而获得较好的医疗体验；同时，由于中草药具有相同或相近疗效的可选替代品种较多、价格分布区间较广，医者一般还会根据患者病情需要和经济承受能力开具处方。这种诊疗方式较好地契合了患者的人性需求，使得医患双方容易在熟悉环境、自在氛围和充分沟通中达成彼此信任。

1.2 新中国建立初期医患信任的延续和维持

新中国建立初期，医患关系中的市场交易性几乎降至历史最低水平。因此，尽管当时医患关系发生的对象、地域空间和联结方式等皆有所变化，但医患信任却得以总体延续和维持。

1.2.1 单位为医患信任夯实了组织基础。

当时，占社会主导地位的单位组织(主要包括城市党政机关、企事业单位、城市街道和农村人民公社)，几乎吸纳了所有城乡居民，并通过“单位办社会”(包括办医院)等方式，保障居民基本生活并对其进行严格管控，非经单位允许和证明，个人不得随意调动工作或外出活动，由此严格限定了个人活动空间，为医患信任的延续和维持夯实了组织基础。其中，单位医院的医患双方，最初可能来自天南海北、彼此陌生，但在封闭排外的单位大院之内，工作空间和生活空间的高度重合，使医患双方很容易在一来二往中建立和维持基于业缘的熟悉和信任关系。

1.2.2 公费医疗制度为医患信任提供了制度保障。

当时，虽然也会对医疗服务进行必要的计价和收费，但由于有公费医疗和合作医疗等制度的保障和托底以及药品、检查等项目的近成本价计费，医疗收费总体保持在比较公平合理的水平，广大城乡居民(特别是城市单位职工)在接受医疗服务时，虽有一定经济压力但并不是很大(据统计，当时患者自付费比例低于20%[4])；并且，医生也是单位人，其工资由国家计划拨发，与其诊疗业绩基本没有直接关联。这种比较纯粹的医患关系为医患信任的延续和维持提供了制度保障。同时，此期见效较快的西医诊疗方式得到大力推广，加上单位医院就近方便，传统乡医、“赤脚”村医随叫随到、上门服务等，也在丰富群众医疗方式、提高医疗效果、改善医疗体验中，无声地促进着医患信任的延续和维持。

1.2.3 集体主义思想深入人心为医患信任营造了良好氛围。

通过新中国大规模、持续性的宣传和教育，毫不利己、专门利人，全心全意为人民服务等社会主义道德观念深入人心，集体主义思想大放光芒，社会主义大家庭、五湖四海一家人等价值理念获得高度认同。由此，即使在面对所有城乡居民开放的各级各类人民医院里，即便是萍水相逢的医患双方，也会预设性地给予对方“同志”式信任。

2 “双向运动”的出现与医患信任危机的产生

医疗卫生本是具有公益性的社会公共产品，在很大范围内和很大程度上难以与市场兼容，需要政府充分发挥主导作用和托底功能。然而，改革进程中，为了追求效率或整体经济增长速度的最大化，医疗卫生领域不得不打开了一直对市场紧闭的大门。于是，市场迅速“脱嵌”并在医疗卫生领域大展拳脚。随即，以患者及其家属为代表力量的社会，开始逐步觉醒并自发采取行动抵制市场扩张，由此形成了我国医疗领域比较典型的“双向运动”。与该运动相伴随的，是医方营利动机的激发和患者自付医疗费用的上升，以及由此引发的患者害怕医生滥开处方、过度治疗，医生担心患者动不动就告状索赔、秋后算账，医患双方彼此提防戒备成为常态，医患信任危机在所难免。

2.1 市场扩张运动诱发医患信任危机

为摆脱公费医疗带来的沉重负担，原来作为事业单位重要组成部分的各类医院，不得不朝市场化运营方向迈进，曾经靠工资吃饭的单位医生也不得不靠创收谋生，成为诱发医患信任危机的重要原因。

2.1.1 主要医疗费用支付由国家(单位)转为个人。

医疗本身具有公益性，但公益性的体现有赖于公共财政支持。然而，随着医疗改革的推进，为缓解公共财政开支压力，政府逐步对医疗领域实施最低财政支持。于是，在单位办社会职能改革中剥离的单位医院，基本丧失了单位(实际上是国家)财政的有力支持，不得不进行关、停、并、转。同样的命运也降临在此前以事业单位定性、大幅享受国家或地方政府财政补贴的各级各类人民医院身上。公共财政甩出来的医疗费用负担，医院不会也不可能来承担，只能由患者承担。这个转变从根本上将治疗疾病的责任由从前的政府或社会保险承担转向患者自己承担[4]。结果就是患者个人支付的医疗费用比例节节攀升(据统计，到21世纪初达到60%左右)，就诊时的经济和心理压力明显增大。

2.1.2 逐利性大肆侵蚀医疗公益性。

首先，公立医院改革造成“看病难”“看病贵”。许多公立医院在扩大自主权改革中引入市场机制，进行各种旨在创收的营利活动。于是，药品加价、科室外包、指标分解等成为普遍做法，“看病难”“看病贵”问题日益突显。

其次，公立医院垄断地位引发“看病难”。在管办不分的医疗体制下，不充分的市场竞争使明显占据行政垄断地位的许多公立三甲医院通过“虹吸效应”，垄断了越来越多的优质医疗资源，成为越来越多患者趋之若鹜的对象，“看病难”成为社会突出问题。

最后，一些医务人员的失范诊疗加剧“看病难”“看病贵”。在流动人口快速增长、医患陌生成为常态的背景下，为完成医院既定业绩指标和满足大量患者诊疗需求，公立医院医务人员的工作压力和强度双重陡升，但其阳光薪酬的增长却明显滞后。于是，为了寻求心理和经济的双重平衡，一些医生不得不大幅缩减医患交流时间，并通过开具价值更高、数量更多但效果却不一定更好的药品和检查处方，来获取数额不菲的药品回扣、检查提成等“灰色收入”。这在无形中加剧了患者“看病难”“看病贵”的就诊体验。

2.2 部分自发反向运动加重医患信任危机

在社会资讯日益发达便捷的条件下，一些背负“看病贵”“看病难”压力的患者，很快对一些医院和医生的运营机制和行为方式心知肚明且倍感不满。于是，就医时难免疑虑重重。如果药到病除，心中的不满或可被重获健康或生命的轻松与喜悦冲抵和消解；一旦药到而病未除，不满情绪就很可能因钱去病未除甚至人财两空的失落和伤感，转化为对院方特别是直接负责诊疗的医务人员的怨恨、仇视情绪，以至情绪失控采取的非理性、极端化的自保和报复行动，从而形成患方自发的一些反向运动。这些运动，使本已逐步显现的医患信任危机日益加重。

2.2.1 偶发性的个体暴力袭医、伤医事件。

一些患者就诊后仍难除病痛，而非理性地迁怒于医生，并简单粗暴地采取直接“教训”医生(包括质问、谩骂、殴打甚至持凶器伤害、杀害医生等)的方式进行情绪宣泄。一些患者家属，则在面对亲人就诊无效或低效，仍然承受巨大的病痛折磨甚至最终还是撒手人寰的情境时,也可能情绪失控，将自身无能为力的挫败感发泄到医务人员身上，引发当场侮辱、责骂甚至殴打医务人员等事件。这类事件虽为偶发事件，但往往事发突然且会对当事医务人员形成非常直接的生命和人身安全威胁，因此一经报道发酵，常常会使一些医生产生草木皆兵之感，在工作中本能地淡化患者利益最大原则而做出一些防御性处置以防患于未然，从而对医患信任危机形成推波助澜的效应。

2.2.2 有组织的暴力伤医行为。

个别死亡患者的家属，为了向医院“讨个说法”或索取赔偿，会自觉不自觉地求助有着较强组织性的职业“医闹”帮其“维权”。于是，组织大批人员采取不理智甚至非法的方式，到医院门诊部、住院部等公共场所长时间地进行干扰，以及限制当班医务人员的人身自由，甚至对其大打出手等。这类具有违法性质的暴力行为往往会事先邀约一些媒体“加盟”，以尽可能对医务人员和院方造成最大的精神和心理压力，尽可能放大对社会舆论的影响面和影响力，从而为实现自我利益最大化创造有利条件。这类行为发生概率虽然比较低，但由于其不仅会直接威胁医务人员人身安全，而且持续时间长、打击面大，因而一经炒作渲染，很容易对整个医生群体的职业安全感和尊严感造成强力打击，使其在行医中变得更加谨小慎微、如履薄冰，使医患信任危机愈加紧张。

2.2.3 过度防卫行为。

个别患者及其家属，为了不在就诊时被“宰”而有“苦”说不出，在所谓“不怕一万就怕万一”心理作用下，不分青红皂白就预设性质疑所有医务人员的诚信修养。于是，就出现了在就诊时对医务人员言行全程录音录像的过度防卫或假想防卫行为。这类行为虽然不会直接危及医务人员生命和人身安全，却会在无形中加大医务人员诊疗时的精神和心理压力，从而在不同程度上助长医患信任危机。

2.3 部分医者过度防御策略加重医患信任危机

面对一些患者的非理性维权以及过度防范行为，一些“深谙其道”的医务人员，为了避免医患纠纷，也不得不相应采取一些防范机制，如医院增加安保力量，医生高度戒备、谨言慎行或者实施防御性医疗，由此导致患方就诊满意度的持续下降、医疗费用的进一步增加和生命健康权益的非最优化维护，危机加剧。

2.4 一些媒体失实报道冲击医患信任

近年来，一些媒体为追求新闻价值和迎合大众，往往会采取有失偏颇的立场选择和叙事框架，“收红包”“大处方”“冷漠无情”等医生的负面形象让患者在进入医院和医生打交道之前就产生消极的心理预期，形成对医方消极的刻板印象[5]，成为医患信任危机日益恶化的重要原因。比如“八毛门”“录音门”“丢肾门”“缝肛门”等所谓的医患冲突事件，起初都是被个别媒体扭曲虚构的报道炒作得沸沸扬扬，使医患信任危机在舆论的风口浪尖中被无限地放大，医务人员成为“千夫所指”的矛头所在。然而，最终替医务人员恢复名誉的声音却少之又少且很快就被淹没覆盖。这些媒体的不当行为，表面看似乎也具有一些“反向运动”色彩，能够强化社会对医疗行为的监督，抑制市场无限扩张，实际却在有意无意之中形成了对医患信任危机的助长之势。

3 新时代“双向运动”的规范与医患信任的重建

事实表明，医患冲突没有赢家：医方半推半就的公开逐利导致医疗秩序产生混乱，患方不择手段的自我保护更会冲击医疗秩序稳定，在彼此权益激烈博弈的恶性循环怪圈之中，医患双方最终都不由自主地成为医疗领域“双向运动”的受害者。医患信任从来不是一个静态的、既有的结果，而是一个需要主动维护和建设的动态过程。 新时代重建医患信任，必须严格规制市场扩张运动和部分自发的社会反向运动。

3.1 严格规制市场扩张运动，以市场再次“入嵌”保障医患信任重建

3.1.1 在基本医疗需求领域，政府必须积极有为以尽可能地“去市场化”。

基本医疗需求是当前我国人民医疗需求的主要内容。这一领域具有较强的公益性，市场失灵表现得也比较明显。政府应依据国家经济发展水平和公民不断增长的医疗健康需要，持续投入基本医疗费用，满足公立医院公共服务条件[6]。政府必须全面深化公立医院改革，尽可能地推进“去市场化”。比如，打造公立医院新型补偿机制，全部取消公立医院药品加成，使服务收费和财政补助成为公立医院的两大补偿渠道；改革基本医疗保险支付方式，在实现医保全覆盖基础上，全面推行按病种付费为主的多元复合支付方式，同时协调推进同级医疗机构医学检查检验结果互认、强化医疗监管等改革，严格限制市场作用空间，使患者自付的医疗费用比例保持基本稳定，努力弥合经济利益博弈造成的医患信任鸿沟，不断重建基本医疗服务领域的医患信任。

3.1.2 在高端医疗服务领域，市场也应有所作为以弥补政府失灵。

政府不是万能的，不可能随时敏锐把握所有人个性化的医疗服务需求，并及时予以定制式满足。在这方面，市场具有其优势，可以用作弥补政府失灵的重要补充。比如，针对国内部分高收入群体的高端医疗服务需求日益旺盛的新特点，在允许公立医院适当以市场化方式开展部分高端医疗服务的同时，要用更加有力的政策鼓励、引导、规范和支持非公立医院的高端医疗服务发展，通过公立医院和非公立医院互补合作的方式，在满足相应医疗服务需求基础上，不断促进医疗服务市场多层次格局的形成，以优质规范的医疗服务促进该领域的医患信任。

3.1.3 改革公立医院人事薪酬制度，增强医务人员职业尊严感和成就感。

医患信任危机的发生亦具有当前中国语境的社会心理基础。简言之，一种颇为不合理的倾向认为，医务人员应当具有类似“道德圣徒”般的人格与道德品质[7]。医务人员作为社会的一员，也有其需要得到尊重和满足的基本物质和精神需要。因此，必须落实国家有关文件精神，根据医疗行业人才培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重等特点，由政府和市场共同努力，打破既有政策框架，建立体现知识价值的公立医院医务人员薪酬制度，积极推进公立医院薪酬制度改革，使公立医院工作人员凭借自己的专业技术和知识就可以获得比较体面的阳光收入，从而摆脱医疗中的利益束缚，在更加纯粹的医疗服务中获得更强的职业尊严感和成就感。

3.2 严格规范引导社会“反向运动”，以社会的自我成长促进医患信任重建

以社会自保为主旨的反向运动，如果仅停留在自发层面，就“具有极大的任意性和不确定性，它既有可能扭转市场经济的恶果，但也可能造成意外的破坏”[8]。新时期重建医患信任，必须对社会“反向运动”进行严格规范和引导，在依法果断处置部分自发的非理性“反向运动”，将之纳入法治和文明轨道的同时，积极推动政府、社会、医患双方等共同参与的有组织的理性“反向运动”，使之成为医患信任重建的强劲助力。

3.2.1 多元主体共同参与，以医患理性意识的共同增强促进医患信任重建。

首先，为维护医院正常医疗秩序，维护医务人员人身安全和职业尊严，必须依法严厉惩治暴力伤医和医闹行为，为重建医患信任提供基本保障。其次，政府机关、社会组织以及包括患方在内的社会公众，应加强基本医学和医疗常识的宣传、教育与学习，不断增强患方医疗风险和医疗决策后果、责任担当的理性意识，为重建医患信任奠定坚实基础。第三，医务人员和医疗机构从自身安全、职业发展及群体声誉等方面考量，也应加强自我反思和内省，不断改善服务态度和服务流程，不断提高医疗技术水平和医学人文素养，为重建医患信任注入不竭源泉。

3.2.2 医患共同遵法守法，以双方法治素养的协同提升促进医患信任重建。

在全面依法治国的今天，法治是治国理政的基本方式，也是医患双方处置彼此权益的基本方式。在大力推进法治社会建设的进程中，在有法可依已基本实现的前提下，必须着重引导医患双方不断强化法治思维，共同遵法守法，以法治方式处理相互关系，特别是相互矛盾和纠纷：医生严格遵从医疗操作规范，在法治轨道上开展医疗服务，坚决杜绝利益驱动下的失范医疗行为；患者以理性精神认知医疗风险和意外，用行业调解、人民调解、诉讼调解、行政调解等多种合法途径处理医患矛盾等。由是，在日益浓厚的社会法治氛围中，以医患双方法治素养和能力的协同提升，为重建医患信任撑起法治蓝天。

3.2.3 培育和践行社会主义核心价值观，以医患伦理共同体的再造促进医患信任重建。

医患信任危机表面缘于双方经济利益的博弈，实质在于思想观念多元多样多变环境下社会伦理共同体的松解。医德医风建设既是一个医疗事业建设与发展的永恒主题，也是强化医患信任的主要内容与抓手[9]。必须大力培育和践行社会主义核心价值观，在全社会范围内大兴诚信之风，同时加强医务人员医德医风和媒体从业人员职业道德建设，加强患者及其家属的社会公德和个人品德建设，促进医患双方相互理解，再造以医患为核心的伦理共同体，为重建医患信任注入德性滋养。

〔参考文献〕

[1] 卡尔·波兰尼.大转型:我们时代的政治与经济起源[M].冯钢，刘阳，译.杭州:浙江人民出版社，2007：112.

[2] 蔡昱，关健，黄莺.当前医患信任的缺失原因及其重建[J].中国医学伦理学，2017，30(6)：701-706.

[3] 曾春明.让医学回归到人文的轨道上来[J].医院管理论坛，2011，28(6):8-10.

[4] 王绍光.大转型：1980年代以来中国的双向运动[J].中国社会科学，2008(1):129-148，207.

[5] 汪新建，王骥.媒体中的医方形象及其对医患信任的影响[J].社会科学文摘，2017(8):65-67.

[6] 高星，胡红澈.对公立医院改革与发展中存在问题的若干思考[J].中国医院管理，2013，33(9):10-11.

[7] 尹洁.如何解构医患信任危机？[J]．东南大学学报(哲学社会科学版)，2017，19(2)：29-35.

[8] 萧易忻.中国医疗体制转型中的“双向运动”[J].文化纵横，2016，56(5)：56-63.

[9] 王廷婷，阎英，吕东阳，等.重建医患信任中的“加减乘除”[J].中国医学伦理学，2016，29(1)：142-144.