中国西藏自治区的精神疾病流行病学及精神卫生服务

谢靓，魏赓，徐艳，黄悦勤，刘协和，李涛，郭万军,*

西藏自治区（TAR）是中国的省级行政区划，简称西藏，位于中国西南部，藏族人占该区人口总数的90.48%[1]。由于高原的地理环境和相对倒退的经济条件，西藏的医疗条件在「和平解放」前很差。[2]此后，中国政府投入大量资源在西藏的医疗保健上。1950年代至80年代，藏族农牧民享受着免费的基本医疗服务。2002年，西藏地区每千人口的医生和床位数量分别为1.55和2.13，大致相当于全国平均水平。其财政支出中的人均医疗费用是2003年度中国平均医疗费用的3.3倍[2]。藏族人口的预期寿命从1951 年的35.5岁增加到2006年的67岁[2]。然而，介绍西藏精神卫生的文献普遍缺乏，特别是英文的，导致西藏的精神卫生状况在国际层面鲜为人知。因此，本文回顾了西藏精神疾病流行病学和精神卫生服务的相关文献。

西藏第一次主要精神病流行病学调查是在2003进行的[1,2]。 采用分层整群随机抽样法，对5375名受试者（年龄 15岁）进行问卷调查, 所使用的筛查量表包括心理健康筛查量表、神经症筛查表、酒精依赖及相关问题筛查量表、儿童智力筛查量表和一份检测癫痫发作的量表。对那些在筛查中有积极反应的人和10%有负面反应的人使用DSM-Ⅳ轴I障碍临床定式检查(研究版)(SCID-I)来进行进一步访谈。 据报道，心境障碍、精神分裂症、器质性精神障碍、急性短暂性精神病、神经官能症、酒精使用障碍、酒精依赖、精神发育迟滞和癫痫的时点患病率估计分别为0.48%、0.34%、0.17%、0.037%、2.56%、4.06%、2.90%、0.28%。0.68%。其终生患病率分别为0.56%、0.37%、0.17%、0.037%、2.62%、4.24%、3.08%、0.28%和0.72%。由于采访者（汉族精神病学家和他们的藏族翻译者）和受访者之间的语言和文化障碍，以及所用的访谈工具的复杂性，这一调查被认为是不敏感的，並可能低估了实际患病率。值得注意的是，一项针对居住在拉萨市郊区县的藏族农民的酒精使用障碍的调查报告显示，酒精使用障碍（16.2%）和酒精依赖（13.5%）的患病率估计更高，虽然其方法与上述主要调查不可相比，因为它的诊断是基于酒精使用障碍测试 (AUDIT)的截断点（使用障碍 10，依赖率 13）[3]。最近（2013年7月至2015年3月），精神障碍和精神卫生服务在中国的第一次全国代表性横断面调查，中国精神卫生调查（CMHS）完成了实地调查[4,5]。中国精神卫生调查对一个具有全国代表性的样本进行调查，该样本包括32522名在一般社区中的成人受访者，并涵盖了西藏在内的中国31个省级行政区域。因此，国精神卫生调查是覆盖西藏的第一个中国「全国」多区域精神病流行病学调查。根据中国精神卫生调查于世界卫生日（2017年4月7日，由中国的国家卫生和计划生育委员会（卫生部）组织[6]）初步发布的结果，心境障碍、焦虑症和酒精使用障碍的12个月患病率估计为4.06、4.98%和1.84%，精神障碍的30天患病率估计为0.61%，和65岁或以上的痴呆估计为5.56%。然而，由于该样本仅是全国（而不是省级）代表性的，所以来自西藏的数据没有分别报告。

此外，有许多调查是关于在西藏居住的特定人群包括士兵、学生和教师等的心理健康 。那些研究通常使用自我报告量表，主要是用症状自评量表（SCL-90）。这类调查最一致的发现是，西藏的现役军人比中国正常人有更高的严重得分[12-17]，这与环境因素和个人的易感性有关[7]。此外，超过1/3的士兵睡眠质量差[19]。一项研究记录了西藏警察的心理健康状况不佳，报告SCL-90九个因子的得分均高于全国常模[8]。同样地，在西藏昌都地区，职业倦怠被多达40%教师报告。使用SCL-90的调查还发现，40%以上的西藏大学教师存在心理问题[9]。有证据指出藏族大学生有较好的就业心理和消费者态度，但他们的心理健康问题是实质的（但可能不比对等的汉族人显著地差）[10]。依据之前提及的调查在特定人群中大多使用自我报告量表，表明西藏的心理健康问题可能更为普遍。

基于藏传佛教对他们日常生活的深远影响，在现代医学模式引入西藏之前，患有心理健康问题的藏族人从家庭和邻居之外， 主要从佛家和僧侣寻求精神支持和心理慰藉。他们亦可能从藏药寻求医治，尽管甚少证据表明这是治疗精神障碍的有效策略，特别是当安慰剂效应不被包括在内时。根据2012的官方数据[11]，西藏有6412个基层医疗机构和104个医院，包括98个公立医院和6个私立医院，其中有4043名执业医师（包括医生和助理医师）和1732名注册护士在职。不幸的是，他们中没有位专门从事精神卫生或精神病学。由于缺乏精神卫生专业人员，大多数精神障碍患者没有得到正确的诊断和治疗，即使他们曾在提供医疗服务的机构寻求治疗。2001年的一项研究对119例在综合性医院内科和急诊科就诊的患者进行了调查，发现29例患者（24%）符合《精神障碍诊断与统计手册（第四版）》一项精神障碍的标准（抑郁症8例，焦虑症9例，精神分裂症2例，双相障碍2例，心境恶劣障碍2例，睡眠障碍2例，短暂性精神病1例，器质性精神障碍1例，慢性酒精中毒1例，酒精所致急性精神障碍1例。然而，29例中仅7例（24%，5例抑郁症和2例精神分裂症）被医师诊断为精神障碍。在这7例患者中，只有1例处方正确，但其剂量仍然太低以至于获不到治疗反应。此外，29例患者中有4例在西藏以外的设施接受既往治疗，但由于有效治疗的中止而复发[12]。除此之外，据一份官方报告，2001年间在全西藏地区只有33例精神障碍被诊断和治疗，治疗后仅16例（48%）表示得到缓解。一项把52例焦虑症误诊为癔病的研究指出误诊的主要原因是当地医生缺乏精神卫生专业知识[13]。

现代精神卫生服务的不良状况至少从2004年精神病服务在西藏正式开始事有一定程度上的改变。当时，一所大医院（西藏自治区人民医院）的第一个精神科门诊由一名经过充分训练的精神科医生开办。纵使4年后精神科门诊部因该精神病医生的离去而关闭，但是在那四年已有超过一千名精神障碍患者得到治疗。此后，虽然发展缓慢，但西藏的现代精神卫生服务进一步发展。在同一时期，唯一的第一个精神科门诊运营，一家主要在拉萨服务警察的医院由一位曾受临床心理学训练的医生开办了一个心理辅导中心。 一队接受过精神科训练的神经学家也为西藏自治区人民医院的轻度至中度抑郁和焦虑患者提供心理健康治疗。他们还发现了一些患者患有重性精神疾病，例如精神分裂症和双相情感障碍，并将其转移到西藏以外的精神卫生机构（如四川省成都和北京）。此外，近年来随着医疗保险覆盖面的扩大，更多的藏族患者和他们的照顾者自发地尝试在西藏以外的精神卫生机构寻求有效的治疗。根据华西医院心理卫生中心的数据，近年来西藏患者的数量明显增多。例如，从1990年1月到2002年10月，从西藏来入院的患者数量仅为135人，但在2011年和2016年的时间分别达到149和348。然而，这种远程的精神卫生服务寻求在时间，交通，以及人力资源（大多数患者必须由家人或亲属陪同）上花费极大。由于意识到远程的精神卫生服务寻求相关的沉重负担，和为了帮助更多的病人得到有效的治疗，2012年政府在3个主要城市（拉萨、日喀则和昌都）建立了3个精神卫生机构。其中，位于拉萨第二人民医院的第一个机构的项目于2014年完成，且一名受过培训的精神科医师正在该机构工作。一项研究显示，选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂和去甲肾上腺素再摄取抑制剂是西藏市人民医院2014年度最常用的抗抑郁药。[14]自2014年以来，一些来自四川（成都第四人民医院）和重庆（重庆精神卫生中心）的精神科医师到西藏提供精神卫生服务和培训。在2017年， 通过四川（四川市华西医院）心理健康培训的基层医生获得了当地精神卫生服务的资格。看来西藏现代心理健康服务的一线希望正在出现。

综上所述，由于缺乏资源和受过专业训练的人员，西藏有大量未满足的精神卫生服务需求。为了克服这些条件，制定一个有效的计划来发展西藏的精神卫生服务是十分迫切。除了在主要城市建立精神卫生机构之外，应考虑有效地向广泛分布的基层医疗卫生从业者和其他相关临床专业人员如神经科医师提供培训和特权去治疗轻到中度精神障碍，和提高一般人群的心理健康意识的健康教育。

资金来源

本研究由卫生部非营利性公共服务专项研究项目（批准201202022）和国家科技部支持的国家“十二五”科技计划（2012BAI01B01）资助。

利益冲突

无。

作者贡献

郭万军、李涛、刘协和构思了本研究；谢靓和魏赓进行了文献检索和数据分析；谢靓、魏赓阐释调查结果并起草稿件; 所有作者都参与了原稿的修改。

1. Wei G, Liu SM, Zhang W, Xiang Y, Huang XQ, Yang C, et al.[Epidemiological investigation on menta l disorders at Tibet in China: I. major psychiatric disorders].Zhongguo Shen Jing Jing Shen Ji Bing Za Zhi. 2008; 134(10): 601-604. Chinese

2. Liu SM, Wei G, Zhang W, Xiang Y, Huang XQ, Yang C, et al. [Epidemiological survey on neuropsychiatric disorders in tibet of china: neuroses, alcohol-related disorders, mental retardation and epilepsy].Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2012; 43(2): 210-213, 225. Chinese

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4. Huang Y, Liu Z, Wang H, Guan X, Chen H, Ma C. et al. The China Mental Health Survey (CMHS): I. background, aims and measures.Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2016;51: 1559 - 1569. doi: http://dx.doi.org/10.1007/s00127-016-1270-z

5. Liu Z, Huang Y, Lv P, Zhang T, Wang H, Li Q, Yan J. et al. The China Mental Health Survey: II. Design and field procedures.Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol.2016;51(11): 1547-1557. doi: http://dx.doi.org/10.1007/s00127-016-1269-5

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14. Liu L, Degi. [Analysis of antidepressant drugs used in outpatient department of People’s Hospital of Tibet Autonomous Region in 2014].Xizang Ke Xue Ji Shu. 2016;2: 43-44, 48. Chinese. doi: http://dx.chinadoi.cn/10.3969/j.issn.1004-3403.2016.02.016