短暂性全面遗忘症患者15例临床资料分析

张文胜,杨新光,何毅华,解龙昌,高　聪,李文锋,张世峰,龙友明,殷建瑞

(广州医科大学附属第二医院神经内科,广州　510260;*通讯作者,E-mail:tlhyjr@163.com)

短暂性全面遗忘症(transient global amnesia, TGA)临床上较为少见,它的主要临床特点是突发的顺行性遗忘,目前对于其发病机制、长期治疗认识较少,不少文献报道其发病原因是脑缺血发作[1]。本研究针对本院收治的15例患者的临床资料进行分析,同时借鉴国内外有关TGA研究和报道的文献,进一步探讨其发病危险因素、发病机制、鉴别诊断及有效的治疗方案。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选择广州医科大学第二附属医院2016-09～2017-05收治的所有临床确诊的TGA患者15例,其中男性6例,女性9例,年龄52-80,平均(64.2±10.3)岁,多为活动中突然起病,多无明显诱发因素,其中1例患者劳累后起病,15例患者症状持续时间0.1-24 h(平均(4.52±3.7)h,既往患有高血压者5例,糖尿病者3例,冠心病者3例,脑梗死者1例,TIA者1例,哮喘者1例。15例患者发病时临床表现多为反复提问同一类问题、反应迟钝、记忆力减退、顺行性遗忘,以及发病停止后,患者不能回忆疾病发作这段时间的经历,形成特征性的“记忆空洞”,而远期记忆相对保留完好。15例患者均无癫痫、偏头痛病史。

1.2　诊断标准

目前尚无明确的诊断标准,诊断主要依据临床特征,如仅有遗忘而无其他神经系统体征,诊断并不困难。先采用最先由Caplan提出,并由Warlow和Hodges[2]修订的诊断标准:①发作时必须有目击者;②发病期间必须有明确的顺行性遗忘;③无意识障碍,自知力存在;④不伴有其他神经系统的症状与体征;⑤症状持续时间必须在24 h内,无明确的后遗症;⑥CT和磁共振成像MRI检查无明确新发的脑损害病灶等。

1.3　辅助检查

根据病情需要及与患方沟通并取得知情同意后,对患者选择性进行头颅CT、MRI、DWI、MRA、TCD、脑电图、心电图、DSA、颈动脉彩超、心脏彩超、胸部X线检查等。

2　结果

2.1　症状和体征

发病时,15例患者皆出现顺行性遗忘,13例患者出现记忆力减退,6例患者出现反复提问同一类问题或重复言语,5例患者出现言语迟钝,2例患者出现记忆力丧失,1例患者出现清醒状态下呼之不应伴口角流涎。发病停止后,本研究15例患者全部不能回忆疾病发作这段时间的经历,而远期记忆相对保留完好。

2.2　实验室检查

7例患者总胆固醇增高,6例患者甘油三酯增高,7例患者低密度脂蛋白增高,4例患者餐后2 h血糖或糖化血红蛋白增高,7例患者尿酸增高;3例患者甲状腺球蛋白抗体增高,3例患者促甲状腺素增高,3例患者细胞角蛋白19片段增高,1例患者肿瘤糖类抗原19-9增高,1例患者癌胚抗原增高,2例患者C反应蛋白增高,1例患者同型半胱氨酸增高,1例患者高敏肌钙蛋白定量增高,1例患者血肌酐增高,1例患者血沉增高,1例患者类风湿因子增高。

2.3　头颅CT检查

15例患者均行头颅CT检查,13例患者显示有腔隙性脑梗死,13例患者显示有脑萎缩,2例患者显示有脑梗死,3例患者显示有脑白质变性改变。

2.4　头颅MR检查

15例患者均行头颅MR检查,12例患者显示有陈旧性腔隙性脑梗死,1例患者显示有陈旧性脑梗死,12例患者有脑萎缩,7例患者显示有脑白质变性改变,12例患者MRA检查显示有脑动脉硬化,1例患者MRA显示双侧大脑中动脉水平段有局限性狭窄,1例患者MRA考虑左侧大脑后动脉发育变异(胚胎型大脑后动脉),15例患者头颅DWI均显示无新发脑梗死病灶。

2.5　TCD检查

12例患者行TCD检查,3例患者显示有脑动脉硬化,3例患者显示有椎基底动脉血流速度降低,1例患者显示脑血管阻力增大,1例患者显示右侧大脑前动脉血流速度增快。

2.6　脑电图检查

11例患者行脑电图检查,2例患者显示轻度异常脑电图(Alpha频率较同龄组老年人变慢),1例患者显示轻-中度异常脑电图。

2.7　心电图检查

15例患者均行心电图检查,1例患者显示电轴左偏,1例患者显示窦性心动过缓,其余患者显示正常范围心电图。

2.8　颈动脉彩超和心脏彩超检查

12例患者行颈动脉彩超检查,7例患者显示单侧或双侧颈动脉硬化,4例患者显示颈动脉粥样斑块形成。11例患者行心脏彩超检查,10例患者显示主动脉硬化。

2.9　胸部X线检查

10例患者行胸部X线检查,均提示主动脉硬化,未见肺部感染性、占位性病灶。

2.10　DSA检查

1例患者行全脑血管造影检查,显示未见明显异常。

2.11　治疗和预后

15例患者均予改善循环、营养神经、清除氧自由基、抗血小板、调脂稳定斑块及脑卒中健康教育等治疗,出院时15例患者症状完全恢复。出院后随访3个月至半年,均未见复发。

3　讨论

短暂性全面遗忘症(TGA)是神经内科的少见病之一,目前它的发病机制仍缺少统一的标准,现阶段主要有3种关于它的假说:①颞叶缺血学说;②癫痫学说;③偏头痛学说[3]。

本研究纳入的15例患者中,均有不同程度的脑缺血发作表现,均于发病后24 h内完全恢复,与短暂性脑缺血发作(TIA)的发作特点一致,高度提示脑缺血在TGA的发病过程中是重要的一个环节。与记忆相关的边缘系统的血供主要来自大脑后动脉,而大脑后动脉属后循环系统,后循环系统的TIA发作是很常见的TIA发作类型,说明TGA和TIA有着密切的关联。Döhring等[4]的报道认为,TGA与海马功能异常有关,磁共振DWI序列可以在海马上找到细小的异常高信号,提示TGA很可能是因为缺血引起的。本研究15例患者头颅磁共振(MR)检查,头颅MR均采用3.0T机器设备,所有患者DWI均未发现有新发脑梗死病灶,但MR平扫显示所有患者均有不同程度的脑缺血,且发病后可完全恢复到发病前的水平,这个结果高度提示TGA很可能为TIA的一个特殊类型,由于TGA脑功能的损伤只累及记忆,可以这么推断,TIA是一种轻型脑梗死,而TGA则是一种轻型TIA。

Jang等[5]报道认为TGA和TIA的病因不同,但未具体说明不同在何处。TGA和TIA的发病特点如此惊人的相似,病因根本的不同之处或许存在于引发缺血发作的启动环节,而这尚需要更多深入的研究和探索。本研究15例患者入院后均给予规范改善循环、营养神经、抗血小板、调脂稳定斑块等治疗,形同急性缺血性脑血管病的治疗,且经治疗后,所有患者均达到完全恢复的水平,随访3个月至半年未发现1例患者复发,高度支持颞叶缺血学说成立。

本研究中头颅MR检查12例患者显示有陈旧性腔隙性脑梗死,1例患者显示有陈旧性脑梗死,全部患者未见新发脑梗死病灶,这提示TGA可能继发于缺血性脑血管病,提醒我们在临床工作中如果遇到以记忆力损害为主的患者,并且头颅MR可见陈旧性缺血病灶而未见新发缺血病灶时,需要考虑TGA的可能。

任歆等[6]关于TGA患者的脑电图研究指出,TGA患者的脑电图有明显异常,可以观察到颞叶一过性出现阵发性5-6 Hz的节律,甚至可以记录到尖波、棘波。TGA癫痫学说之所以提出,是因为它的发作具有短暂性、突然性的特点,与癫痫很相似,并且癫痫的起源部位多为颞叶[7],故癫痫学说至今仍未完全被否定。TGA与癫痫的鉴别中,最困难的是与癫痫性失忆症(TEA)相鉴别,TEA被认为是好发于中老年群体的一种特殊类型癫痫综合征,患者癫痫发作时,伴有短暂的记忆障碍,给予足量抗痫药物后,这类患者的症状可明显缓解或得到完全控制[8]。本研究中,2例患者脑电图检查显示轻度异常,1例患者显示老年同龄组轻-中度异常,未发现1例患者脑电图有明显的尖波、棘波,几乎所有患者的脑电图都处于正常老年人范围,不支持癫痫导致TGA发病。另外,TGA需要与癫痫遗忘综合征相鉴别,癫痫遗忘综合征的发病特点是频繁发作,持续时间短,可常伴有自动症和人格解体[8],TGA患者并未频繁发作记忆力减退,TGA可与以失忆为主要表现的癫痫综合征相鉴别,这一点是癫痫学说的矛盾之处,关于癫痫学说是否成立,尚需进一步对更大量TGA病例进行研究,才能寻找到更有力的证据去证实。

偏头痛曾被认为是TGA可能的病因之一[9],但目前国内外的文献并未证实偏头痛与TGA有直接相关的关系。本研究中15例患者均无偏头痛病史,暂且可以认为偏头痛学说在上述3个TGA的发病假说中地位最低,未来随着更多TGA研究报道结果的发表,偏头痛学说很可能日渐被研究者们忽略不计。

另外,在本研究中,TGA患者男性6例,女性9例,发病男女性别比为1 ∶1.5,女性发病较男性稍多,这与文献中Berli等[10]有关于TGA发病性别差异的报道相一致。

在TGA的鉴别诊断中,TGA还应与癔病性遗忘[11]相鉴别。癔病性遗忘患者通常会有精神创伤史,记忆力的衰退通常呈持续性,并且伴有自我意识缺陷,但癔病发作时间可长可短,当发作时间较短时,容易与TGA混淆,我们可以从两者的好发年龄、多种影像学检查等着手,综合考虑多个症状、体征和辅助检查,可以减少对此类疾病的误诊。

陈丽等[12]通过病理学检查发现小细胞肺癌等副肿瘤综合征可引发中枢神经系统损害,出现神经退行性变和炎性改变,边缘叶和大脑半球最易受累,常常表现为近记忆的明显损害和进展性痴呆,称之为遗忘综合征,在大多数病例中,此种遗忘综合征呈进行性发展。尽管如此,我们在确诊患者为TGA时,仍需要逐一筛查患者的肿瘤指标和副肿瘤相关指标,避免因为使用改善记忆、改善循环、营养神经等药物使患者的记忆得到暂时的控制,而漏诊了潜在的副肿瘤综合征。本研究中15例TGA患者中有10例患者行胸部X线检查,均未发现肺内有占位性病灶,但抽血化验提示3例患者细胞角蛋白19片段增高,1例患者肿瘤糖类抗原19-9增高,1例患者癌胚抗原增高,提示TGA可能与肿瘤指标增高有某种相关性,但目前国内外暂无这方面的研究,尚不能得出肿瘤指标增高会导致TGA发病风险增高的结论,而副肿瘤综合征相关抗体检测或应在TGA患者中进行常规筛查检测,才能进一步明确诊断,而本研究未行副肿瘤相关抗体检测,是本研究的一个不足之处。但TGA与副肿瘤综合征都可导致记忆力损害,TGA患者是否具有更高的患副肿瘤综合征的风险,或者副肿瘤综合征有并发TGA更高的风险,这些问题仍值得我们进一步研究。

本研究对TGA患者的治疗主要参照急性缺血性脑血管病,予以常规改善循环、营养神经、抗血小板、调制稳定斑块等。经过观察,本研究的治疗方案所取得的治疗效果较为显著,且未出现并发症,这高度提示TGA疾病的发病和加重的危险因素可能与缺血性脑血管病一致,这些危险因素可能包括年龄、性别、高血压病、糖尿病、冠心病、动脉粥样硬化、脑白质变性、椎基底血流速度降低、血脂增高等。本研究15例患者中接近一半的患者血脂增高,患者发病年龄相对较高,部分患者有高血压、糖尿病等基础疾病,可以证实这些危险因素在TGA发病中的存在一定作用。正是控制了这些危险因素,本研究当中所有患者经治疗后恢复良好,出院后未再出现复发,并且没有出现1例上述治疗方案导致的并发症,证明本研究当中的治疗是相对安全和有效的。

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