原发性甲状腺功能减退症导致垂体增生1例

刘雅琳,杨锦慧,何军华

(山西医科大学第二医院内分泌科,太原　030000;*通讯作者,E-mail:13007000339@163.com)

原发性甲状腺功能减退症常以代谢减低和交感神经兴奋下降为主要临床表现,严重时因甲状腺激素负反馈作用减弱可引起垂体增生,单纯的影像学检查易与垂体瘤混淆,从而出现误诊、误治。现介绍山西医科大学第二医院内分泌科收治的1例原发性甲状腺功能减退症伴垂体反应性增生患者的临床资料,并参照国内外文献讨论本病临床特点。

1　临床资料

1.1　一般资料

患者，女性,31岁,主因“颜面部水肿2月,头晕7 d”入院。2017年2月中旬开始出现颜面部水肿,眼睑水肿明显,晨重暮轻,有怕冷、乏力,伴经期延长、经量减少,伴双手、双下肢肿胀感,伴嗜睡、记忆力减退、反应稍迟钝,未重视。4月15日就诊于当地三甲医院,测甲状腺功能TSH升高,T3、T4明显降低,头颅CT示垂体窝结节,诊断“原发性甲状腺功能减退症,垂体窝结节”,予左甲状腺素钠片50 μg/次,1次/d治疗,为进一步诊治于2017年4月17日入我院内分泌科。末次月经时间2017年4月12日,否认家族病史,无特殊用药史。体格检查:体温36.6 ℃,脉搏76次/min,呼吸20次/min,血压115/70 mmHg,身高162 cm,体质量75 kg。甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大,可随吞咽动作活动,触诊表面光滑,无结节,质韧,无压痛及震颤,无血管杂音;双下肢非凹陷性水肿;心肺腹、神经查体等无异常。

1.2　实验室检查

2017年4月15日山西省汾阳医院化验(以下所列括号内数值为正常值参考范围)血常规:白细胞4.95×109/L,血红蛋白112.0 g/L,血小板247.0×109/L;甲功:FT30.4 pmol/L(3.8-6.0 pmol/L),FT40.91 pmol/L(7.9-14.4 pmol/L),TSH>100 mIU/L(0.34-5.0 mIU/L),甲状腺球蛋白(Tg)>4 000 IU/ml;心肌酶:谷草转氨酶78 IU/L(7-40 IU/L),肌酸激酶2 458 IU/L(40-200 IU/L),肌酸激酶同工酶(CK-MB)46 IU/L(0-24 IU/L),乳酸脱氢酶708 IU/L(120-250 IU/L)。

2017年4月18日我院化验血常规:红细胞数3.20×1012/L,血红蛋白浓度91.0 g/L;尿常规:白细胞阳性(+),蛋白质(±),镜检白细胞3-5/HP;血沉83.00 mm/h(0-20 mm/h);肝功:丙氨酸氨基转移酶94.80 U/L(7-40 U/L),门冬氨基转移酶105.50 U/L(13-35 U/L),白蛋白47.30 g/L(40-55 g/L);肾功:尿素氮6.80 mmol/L(2.6-7.5 mmol/L),肌酐82 μmol/l(41-73 μmol/l);血脂:总胆固醇8.55 mmol/L(3.1-5.7 mmol/L),甘油三酯2.92 mmol/L(0.56-1.7 mmol/L),低密度脂蛋白4.19 mmol/L(0-3.12 mmol/L);肌酶:肌酸激酶1828.00 U/L(40-200 U/L),乳酸脱氢酶592.00 U/L(120-250 U/L),羟丁酸脱氢酶458.00 U/L(72-182 U/L);甲功:FT32.69 pmol/L(3.8-6.0 pmol/L),FT42.33 pmol/L(7.9-14.4 pmol/L),TSH>100.00 mIU/L(0.34-5.0 mIU/L),抗甲状腺微粒体抗体52.79%(<20%),抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)74.65%(<30%),甲状腺球蛋白(Tg)0.28 ng/ml(<35 ng/ml),促甲状腺素受体抗体(TRAb)3.85 U/L(<9.0 U/L);抗甲状腺过氧化酶抗体(TPO-Ab)264 Iu/ml;垂体泌乳素58.44 μg/L(3.34-26.72 μg/L);性激素:睾酮0.01 nmol/L(0.347-2.60 nmol/L),孕酮0.09 nmol/L(卵泡中期0.99-4.83 nmol/L),促黄体生成素1.88 IU/L(3.85-8.78 IU/L),血清促卵泡刺激素3.77 IU/L(3.85-8.78 IU/L),血清泌乳素941.22 mIU/L(72-566 mIU/L),雌二醇243.00 pmol/L(卵泡中期99.1-447.8 pmol/L),β-HCG 0.07(<5),未结合雌三醇0.01 ng/ml;皮质醇节律:0:00 2.90 μg/dl,8:00 8.43 μg/dl(6.7-22.6 μg/dl),16:00 4.08 μg/dl;促肾上腺皮质激素:0:00 35.70 pg/ml(10-80 pg/ml),8:00 41.58 pg/ml(10-80 pg/ml),16:00 22.06 pg/ml(10-80 pg/ml);类风湿筛查:抗核抗体1 ∶320S(<1 ∶100);便常规、凝血系列、糖化血红蛋白、离子、血糖、术前免疫、抗ENA多肽谱均未见明显异常。心电图:窦性心律,胸导低电压,心电图正常范围。胸片、心脏彩超、腹部彩超正常。甲状腺彩超:甲状腺弥漫性病变。垂体MRI:可见鞍区大小1.51 cm×1.71 cm×0.94 cm等信号病灶,鞍底稍下陷,病灶上缘隆起呈叉腰征,垂体柄未见明显偏移,视交叉上抬,正常垂体未见显示,影像学诊断垂体瘤可能。

1.3　诊断及治疗

患者为青年女性,临床表现为颜面水肿,全身憋胀感,乏力、怕冷,记忆力减退,反应迟钝,化验甲功T3、T4低值,TSH显著升高,皮质醇节律、性激素等未见明显异常,影像学提示垂体瘤可能,核磁示病灶等信号,出院时诊断原发性甲状腺功能减退症,垂体增生。

院内治疗过程:4月17日至4月23日左甲状腺素钠片50 μg/次,1次/d;4月24日和4月25日左甲状腺素钠片62.5 μg/次,1次/d;4月26日出院左甲状腺素钠片75 μg/次,1次/d。院外继续补充左甲状腺素钠治疗,并随访6个月,可观察到患者临床症状缓解,甲功恢复正常,复查垂体核磁示病灶等信号占位呈缩小趋势。

2　讨论

原发性甲状腺功能减退症表现为疲劳、感觉迟钝、记忆力减退、嗜睡、怕冷等基础代谢率低症候群,可累及消化、血液、呼吸、循环等多个系统,严重者可导致垂体增生。本例患者符合典型甲减低代谢表现。

甲减多引起轻中度贫血,本例患者存在轻度贫血。经查阅文献,可能有以下原因[1]:甲状腺激素缺乏累及造血系统,骨髓发育不良而发生再生障碍性贫血;甲减患者体内可以产生抗红细胞抗体,造成红细胞破坏;甲减患者常伴有厌食、胃酸分泌少,造成胃肠对铁、叶酸及Vit B12的吸收不足,使得合成红细胞及血红蛋白的原料不足。

原发性甲减患者会有肾功能异常表现[2,3],严重者可导致急性肾功能衰竭。可能与甲减造成的心输出量下降有关,继而出现肾脏灌注减低。另外,肾毛细血管对蛋白的通透性增加。

高泌乳素血症在甲状腺功能减退症患者中的发生率为21%[4],常表现为泌乳和闭经。本例患者的催乳素水平偏高,有月经改变,无泌乳,给予甲状腺激素治疗症状缓解。这是因为甲状腺激素减少对TRH的抑制减弱,使TRH大量分泌并刺激催乳素细胞释放血清催乳素[5];此外,多巴胺是一种催乳素抑制因子,甲减会减少多巴胺的释放,从而增加催乳素的水平[6]。

甲减患者常常合并肌酶代谢异常,本例患者肌酶异常,有乏力不适。不同的肌酶存在于不同的组织中,许多研究[7,8]发现,甲减患者CK、LDH、HBD、AST、ALT等肌酶水平均可升高,其中以CK升高最大;甲减程度越严重低代谢越明显,对各组织器官损害越重,肌酶升高幅度越大。此外,甲减会使肌酶持续升高,给予甲状腺激素替代治疗才可降至正常[9]。

原发性甲减导致垂体结节与垂体的TSH细胞增生相关[10]。通过分析下丘脑-垂体-甲状腺轴,可推测机制为:原发性甲状腺功能减退症者血中FT3、FT4低,对负反馈抑制下丘脑TRH及垂体TSH的释放作用减弱,导致TRH、TSH释放增多,TRH刺激垂体释放TSH,造成垂体TSH细胞增生,导致垂体前叶增生,同时血中TSH水平高值。继发于甲减的垂体增生结节较大时,会出现压迫周围的神经、组织产生相应的症状。很多情况下,当影像学检查提示垂体结节时,临床上会首先想到垂体瘤,即使患者存在甲减,也很少考虑到两者之间的关联,极易误诊、漏诊。而且这两种疾病的治疗方法及预后也截然不同,故鉴别垂体瘤与甲减导致垂体增生十分重要。从影像学方面,垂体增生MRI表现为垂体体积增大,可向鞍上生长,上缘圆钝或呈对称性单峰状隆起,T1加权像呈等信号,T2加权像呈等或高信号[11],造影后均匀增强,与正常垂体造影类似。有文献提出[12],垂体微腺瘤T1加权像呈稍低信号,T2加权像呈稍高信号;垂体大腺瘤因坏死、囊性变使信号不均匀,易在平扫和加强扫描时发现。需注意的是,部分垂体瘤由于大面积坏死等出现信号均一,此时难以与垂体增生鉴别。当实验室检查提示原发性甲状腺功能减退同时合并有垂体结节时,应首先考虑反应性垂体增生可能,予甲状腺素替代治疗观察疗效。若补充甲状腺素后,垂体MRI示垂体有缩小恢复至正常趋势,且症状缓解、血TSH水平下降,可确诊为反应性垂体增生。若治疗无反应,此时需考虑垂体瘤,而垂体瘤的性质需在手术下行病理学检查才可明确。另外,据文献报道[13,14],补充甲状腺激素,垂体恢复正常大致需2-6个月不等,也有用药6 d垂体就出现明显缩小的案例[15]。本例患者院外继续口服甲状腺激素,随访6个月,症状明显缓解,血清TSH恢复正常,垂体也有明显缩小。

综上所述,甲状腺功能减退症可累及多系统、多器官,表现多样化,特别是甲减导致反应性垂体增生时,单纯的影像学检查与垂体瘤难以鉴别,需抓住疾病本质表现,结合化验、检查及试验性治疗明确诊断,避免因误诊后手术治疗造成患者垂体功能减退。

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