成人分泌性中耳炎的疗效分析与观察

李宏慧,邵 渊,刘俊松,康 伟,李化静,王林古,陈阳静

(西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科,西安 710061;*

分泌性中耳炎(otitis media with the effusion,OME)是一种临床常见的中耳非化脓性炎症疾病,主要表现为中耳积液和听力下降[1]。该病确切病因尚不十分清楚,但多认为与咽鼓管功能障碍、过敏反应等多种致病因素相关[2]。临床上分泌性中耳炎的治疗方法主要包括药物治疗、咽鼓管扩张治疗、鼓室手术治疗等方法,临床效果不尽相同。本研究回顾分析了本科室2014-01～2017-01诊治的34例成人分泌性中耳炎患者,通过总结对比不同的治疗方式,分析成人分泌性中耳炎的不同疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选2014-01～2017-01就诊于我院耳鼻咽喉头颈外科的34例成人分泌性中耳炎患者,其中男20例,女14例,年龄19-68岁,平均年龄32.5岁。患者为双耳同时患病12例,单耳患病22例。病程3个月-3年,平均病程9.2月。临床表现包括:反复波动性听力下降、持续性耳闷耳胀感、耳鸣、轻度耳痛症状,其中1例为鼻咽癌进行放疗后。耳内镜检查均可见明显鼓室积液,部分病例可见鼓膜表面轻度充血;电子鼻咽镜检查排除鼻咽部肿瘤及其他病变;均无先天性聋及耳畸形病史;听力学检查:均为传导性耳聋或混合型耳聋,声导抗检查示B型或C型曲线;经保守治疗及3次以上鼓膜穿刺无效。32例行鼓膜置管术,2例因多次行鼓膜置管无效而行咽鼓管球囊扩张术(其中1例行过2次鼓膜置管术,另1例行过10余次鼓膜穿刺及2例鼓膜置管术)。

1.2 治疗方法

所有患者入院行常规术前检查。32例采用鼓膜切开置管术,患者全身麻醉后,仰卧位,患耳向上,外耳道常规消毒处理。0°耳内镜下与鼓膜前下象限做弧形切口,将鼓膜切开1.0-1.5 mm,切开操作时注意深度,避免损害鼓室黏膜,吸引器将鼓室内黏液洗净后,于鼓膜切开处置入T形鼓膜通风管。另2例采用鼻内镜下咽鼓管球囊扩张术治疗,采取仰卧位,头部抬高30°,经口插管全身麻醉,1‰肾上腺素收缩鼻腔5 min,仰卧后经鼻腔置入0°鼻内镜,经患侧鼻腔置入球囊引导导管。将咽鼓管球囊经咽鼓管咽口推送入咽鼓管达咽鼓管峡部,过程无需阻力,旋转压力水泵给予球囊充盈压力10 bar(1 bar=10 kPa),并持续2 min,扩张狭窄或阻塞的咽鼓管。释放球囊压力,缓慢撤出球囊,吸除咽鼓管咽口分泌物,然后行患侧鼓膜切开置管术。术后均给予鼻喷糖皮质激素、口服黏液促排剂、抗组胺药物、白三烯受体拮抗剂至少1个月。

1.3 疗效判断标准

①治愈:自觉耳阻塞感、耳鸣等症状消失,听力恢复;耳内窥镜检查示鼓膜颜色正常,活动度良好,鼓室内积液消失;纯音听力测试听阈平均提高20 dB以上或正常;声导抗检查示鼓室压图为A型。②有效:自觉耳阻塞感、耳鸣等症状减轻,听力提高;耳内窥镜检查示鼓膜内陷改善、颜色好转;纯音听力测试听阈平均提高10-20 dB;声导抗检查示鼓室压图为C型或As型。③无效:自觉耳阻塞感、耳鸣、听力下降等症状无改善,听力无提高;耳内窥镜检查示鼓膜内陷、活动度差,颜色不佳;纯音听力测试听阈平均提高不足10 dB;声导抗检查示鼓室压图为B型或C型。

2 结果

术后随访12个月,32例采用鼓膜穿刺置管的患者治愈30例,复发2例,予以再次鼓膜置管。2例行咽鼓管球囊扩张的患者均治愈。所有患者治疗期间无化脓性中耳炎及其他并发症发生。由于目前开展的咽鼓管球囊扩张手术数量有限,故无法进行进一步的统计分析。

3 讨论

分泌性中耳炎可发于任何年龄,患病率呈增长趋势,儿童发病率高[3],其发病机制目前尚不明确,咽鼓管功能障碍目前仍被认为是主要因素。一些研究发现,神经源性炎性物质、中耳与内耳渗透率增高也具有相关性[4]。多数患者在疾病早期因未引起重视,导致病情不断进展,引起听力下降、持续性耳鸣及耳闷胀感等症状。分泌性中耳炎是是临床常见的疾病,病因复杂,既往研究认为可能与咽鼓管功能障碍、咽鼓管和中耳鼓室的感染以及免疫功能失调等因素有关,通常认为咽鼓管阻塞、咽鼓管咽口开放不良和功能障碍是本病的主体病因。治疗方法包括局部药物治疗、全身药物治疗及手术治疗。术前应仔细了解病史,应根据患者的具体情况选取合适的治疗方式。

分泌性中耳炎的药物治疗方法主要包括:鼻腔黏膜收缩剂、鼻喷激素、黏液促排剂、强的松口服等治疗方法。局部治疗方法主要包括鼓膜切开置管、咽鼓管通气治疗和咽鼓管扩张治疗。

传统的手术方法是鼓膜置管术,适用于病情迁延不愈,反复发作的患者。通过穿刺和负压吸引吸除中耳的积液,并置放引流管长期引流,有助于提高患者的听力和生活质量,但部分分泌性中耳炎患者,由于咽鼓管功能障碍较严重,治疗效果轻微,术后仍会出现鼓室积液等[5]。鼓膜置管术通过切开鼓膜、置入通气管,能对鼓室内积液进行长期引流,虽然分泌性中耳炎无法彻底治愈,但相关研究发现患者经鼓室置管术治疗后听力水平预期可提高4-15 dB,且听力水平改善效果能维持数年,多数患者听力水平未出现进一步损失,在维持患者听力方面具有重要意义[6]。本研究中所有治愈患者听力均提高在20 dB以上。同时鼓膜置管术操作简单、方便、容易掌握,且内窥镜下操作精细、安全,我科采用鼓膜置管方法治疗分泌性中耳炎的患者取得了良好的治疗效果,但仍有待长期随访。

由于鼓膜置管术无法纠正咽鼓管功能障碍,少数患者因症状反复出现需再次置管,而长期应用通气管可引发鼓膜硬化、永久性鼓膜穿孔等并发症,远期疗效有待进一步观察[7]。因此通过鼓膜手术治疗后能于短期内将中耳积液清除,缓解临床症状,但无法彻底解决咽鼓管功能障碍,症状反复发作,增加治疗次数,导致鼓膜产生不同程度的不可逆性创伤,增加并发症发生风险,不利于远期恢复。

由于机械性阻塞和功能性开放障碍而产生咽鼓管功能障碍,则可能引发中耳病变,所以解决咽鼓管功能障碍是难治性分泌性中耳炎的关键问题之一。传统方法主要是咽鼓管吹张治疗,临床上较为常用,临床疗效确切,并发症少。通过保持咽鼓管的通畅并有利于中耳积液引流。部分鼻咽癌术后放疗造成的分泌性中耳炎患者,本研究采用咽鼓管球囊扩张术治疗分泌性中耳炎,这种手术是最近开放的手术方式。有研究证实,咽鼓管球囊扩张术可明显改善咽鼓管功能,对于慢性复发性分泌性中耳炎患者是一种简便、有效的治疗方式[7],国外学者采用咽鼓管球囊扩张术治疗分泌性中耳炎,也取得了一定的疗效[8]。本研究选择咽鼓管球囊扩张的2例患者中1例为鼻咽癌放疗后出现分泌性中耳炎的患者,经过多次鼓膜置管术后治疗效果仍不佳,因此采用咽鼓管球囊扩张术,从而直接促进咽鼓管功能的恢复,重建鼓室压力的平衡,间接促进咽鼓管功能恢复,可以快速改善患者症状,术后取得了良好的治疗效果。同时鼻内镜下咽鼓管球囊扩张术在分泌性中耳炎治疗中具有明显优势,如应用柔软的导管头端能预防组织受损,球囊选用半顺应性材质能提高扩张强度、柔软度,顺利进入狭窄咽鼓管,压力范围较为宽阔,利用专用导管推送装置能于鼻内镜引导下将球囊导管快速、准确地送入狭窄咽鼓管中[9]。但鼻内镜下咽鼓管球囊扩张术价格高昂,球囊多为一次性应用,增加患者经济压力[10]。因此,我科目前也仅开展2例,由于病例数量较少,因此无法与鼓膜置管组做进一步的数据统计分析,有待以后的临床工作予以总结。

分泌性中耳炎的治疗目前仍有改进空间,针对不同的病因而造成疾病的患者可采用不同的治疗方法或联合应用治疗的方法。随着新疗法、新技术的推广应用,分泌性中耳炎的治疗效果有所提高,如何针对不同的病情行规范化的诊治流程,提高治疗效果并改善预后仍是未来的关注焦点[11]。

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