以白细胞减少、头痛为首发表现的HIV/AIDS感染者3例并文献复习

解菊芬,邢志华

(1山西省汾阳医院血液科,汾阳 032200;2山西医科大学汾阳学院内科教研室;*

我国人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染者呈逐年上升趋势,死亡人数增加,感染人群多样化。综合医院已成为不可或缺的发现HIV/AIDS患者的重要窗口。AIDS病例遍布各临床科室,血液系统异常是HIV感染最常见的并发症之一,在疾病感染的各个阶段均可出现,疾病晚期更为严重。现报道3例2017年1月至4月我科收住的以白细胞减少、头痛为首发表现的HIV感染患者,以提高临床医师对该病的认识,避免误诊、漏诊。

1 病例资料

例1:患者,男性,33岁,未婚,工人,15年前因外伤后输血,近2年有不洁性生活史。主因“头晕、头痛,发现白细胞减少3周,加重1周”于2017年1月4日入我科。患者既往体健,于3周前无诱因出现头晕、头痛伴胡言乱语,无意识丧失、抽搐,就诊于当地中医院,发现白细胞减少(具体不详),考虑病毒性脑炎,给予抗病毒、升白细胞等对症治疗,病情略好转,于1周前再次出现头痛、头晕、恶心、呕吐,进食即吐,呕吐物为胃内容物,伴腹泻、为稀水样便,约10次/d。入院查体:T 37.2 ℃,P 104次/min,BP 120/80 mmHg,R 22次/min,言语含糊,颈无抵抗。心肺腹无明显阳性体征。病理征阴性,四肢肌力正常,双下肢无水肿。辅助检查:2017年1月4日我院血常规:WBC 2.42×109/L,HGB 132 g/L,中性粒细胞1.73×109/L,淋巴细胞0.28×109/L,ESR 85 mm/h,降钙素原0.296 ng/ml,结核抗体阴性。生化八项:钾4.31 mmol/L,钠123 mmol/L,氯86 mmol/L,钙2.27 mmol/L,二氧化碳结合力20.2 mmol/L,糖4.97 mmol/L,尿素2.3 mmol/L,肌酐67 μmol/L。头颅MRI:脑实质内异常信号,考虑脑梗死。考虑到患者年轻,既往体健,无脑梗死发生的高危因素,为进一步明确头痛原因,2017年1月6日行腰椎穿刺检查,脑脊液常规:无色、清晰,无网状物,蛋白定性阴性,白细胞计数8×106/L。脑脊液生化:脑脊液糖1.62 mmol/L(正常参考范围2.2-4.5),脑脊液蛋白0.92 g/L(正常参考范围0.15-0.45),脑脊液氯108 mmol/L(正常参考范围118.2-132.0)。T淋巴细胞亚群:抑制/细胞毒性T细胞(CD3+CD8+)65.9%,T淋巴细胞(CD3+):72%,辅助/诱导性T细胞(CD3+CD4+)0.6%。T4/T8比例倒置,艾滋病抗体阳性。

例2:患者,女性,44岁,农民,云南籍,早年家人有吸毒史,19岁结婚,否认不洁性生活史。主因“头痛、伴恶心、呕吐3 d”于2017年1月17日就诊我院神经内科门诊,查血常规示白细胞1.83×109/L,以白细胞减少、头痛原因待查收入我科。患者于3 d前无明显诱因突然出现头痛,为全脑持续性胀痛,伴有恶心、呕吐,为非喷射呕吐、呕吐物为胃内容物,疼痛剧烈时眼部憋胀、疼痛,无视物模糊及意识改变。发病以来,精神、食欲差,大小便正常。患者于入院半月前在我院皮肤科诊断为左下肢皮肤疱疹病毒感染,左腿可见散在疱疹已结痂,余无特殊疾病记载。入院查体:轻度贫血貌,BP:135/60 mmHg,双侧相同,颅神经检查正常,四肢活动自如,肌力正常,双下肢病理征阴性。脑膜刺激征阴性,心肺腹无阳性体征。辅助检查:2017年1月17日我院门诊血常规:WBC 1.83×109/L,HGB 101 g/L,中性粒细胞0.95×109/L,淋巴细胞0.46×109/L,血沉33 mm/h,降钙素原0.03 ng/ml,结核抗体阴性。肝功能:ALT 11 IU/L,AST 17 IU/L,GGT 27 IU/L,TBIL 8.8 μmol/L,DBIL1.8 μmol/L,IBIL 7.0 μmol/L,ALB 40.6 g/L。心肌酶谱:CK 19 IU/L,CK-MB 8 IU/L,LDH 140 IU/L,HBDH 146 IU/L。头颅CT:双侧大脑半球对称,右侧脑室前角受压,右侧侧脑室旁可见点状低密度影。头颅MRI:右侧基底节区占位性质待定。T淋巴细胞亚群:抑制/细胞毒性T细胞(CD3+CD8+)(正常参考范围18.5-29.6):59.6%,T淋巴细胞(CD3+)(正常参考范围61-77):65%,辅助/诱导性T细胞(CD3+CD4+)(正常参考范围25.8-41.6):1.4%。T4/T8比例倒置。艾滋病抗体阳性。

例3:男性,52岁,货车司机,偶有不洁性生活。主因“间断头痛、头晕3年,加重伴活动后气紧半年”于2017年4月5日入院。患者于3年前无诱因出现头痛、头晕,未重视,于半年前上述症状加重,伴双小腿酸困。近2年体重下降约10 kg,为求进一步诊治,就诊我科门诊,查血常规示:WBC2.97×109/L,HGB 90 g/L,门诊以“贫血、白细胞减少原因待查”收入院。入院查体:T 37.3 ℃,P 105次/min,BP 113/72 mmHg,R 20次/min,轻度贫血貌,胸骨柄无压痛,心肺腹无明显阳性体征,双下肢无水肿。辅助检查:血沉98 mm/h,降钙素原0.03 ng/ml,结核抗体阴性。生化八项:钾5.00 mmol/L,钠133 mmol/L,氯98 mmol/L,钙1.94 mmol/L,二氧化碳结合力25.3 mmol/L,糖5.19 mmol/L,尿素5.0 mmol/L,肌酐83 μmol/L。肝功能:ALT 22 IU/L,AST 28 IU/L,GGT 27 IU/L,TBIL 7.7 μmol/L,DBIL 2.7 μmol/L,IBIL 5.0 μmol/L,ALB 33.5 g/L。患者入院第4天,体温高达38.9 ℃,行血细菌培养加药物敏感试验,血培养找到:肠沙门菌肠亚种。因患者入院来体温波动于37.3-38.9 ℃之间,为明确发热、白细胞低原因,行骨髓穿刺术,骨髓象考虑三系增生,余无异常。2017年4月9日复查血常规:WBC 2.03×109/L,HGB 89 g/L,中性粒细胞1.04×109/L,淋巴细胞0.81×109/L;CRP 22.49 mg/L(正常范围<6 mg/L)。贫血检查:叶酸6.50 ng/ml,(正常参考范围4.6-18.7)维生素B12243.5 pg/ml(正常参考范围191-663),铁蛋白982.7 ng/ml(正常参考范围男30-400;女13-150)。布凝试验阴性。腹部B超:肝、脾轻度增大。T淋巴细胞亚群、总NK细胞测定:总B淋巴细胞(CD19+)5.4%(正常参考范围7.5%-15.5%),总NK细胞(CD3-CD16+CD56+)6.8%(正常参考范围9.15%-21.51%),抑制/细胞毒性T细胞(CD3+CD8+)79.9%(正常参考范围18.5%-29.6%),T淋巴细胞(CD3+)88.5%(正常参考范围61%-77%),辅助/诱导性T细胞(CD3+CD4+)7.5%(正常参考范围25.8%-41.%6)。T4/T8比例倒置。艾滋病抗体阳性。HIV抗体初筛阳性。

2 讨论

以上3例患者血标本均送吕梁市疾病控制中心行确诊试验,实验证实符合WHO AIDS诊断标准[1]。因我科需输血患者居多,故入院后行输血前常规检查,以上3例患者被早期发现与输血前筛查有关。艾滋病呈全球流行,是一种严重免疫缺陷致死性传染病,严重威胁人类健康和生命。HIV感染对血液系统的损害涉及多种病理机制。HIV/AIDS患者血液学特点以不明原因的白细胞减少为主,CD4分子是HIV的天然受体,表达CD4分子的T淋巴细胞是HIV攻击的主要靶细胞。因此,外周血CD4+T淋巴细胞减少是HIV感染的特征。AIDS病情发展过程中,常伴有多器官损害,亦可损害骨髓[2]。AIDS患者的病情进展阶段不同,其外周血及骨髓细胞可有不同程度的变化[3]。艾滋病患者的血常规检查以白细胞减少多见,国内文献报告HIV感染/AIDS患者白细胞减少的发生率29.81%-29.39%[4]。其机制可能为随着HIV复制活跃,造血微环境的基质细胞被HIV感染,大量粒细胞集落刺激因子减少、活性下降,导致骨髓造血功能减低,进而引起白细胞、中性粒细胞减少[5.6]。另一原因可能为随着艾滋病疾病的持续进展,免疫功能缺陷进行性加重,出现致死性的感染和恶性肿瘤,损伤了全身各系统,包括淋巴造血系统[7]。有报道称治疗艾滋病药物会导致严重的骨髓抑制,直接导致白细胞生成抑制[8.9]。

近年来,我国AIDS发病率呈“井喷”式上升,在我们经济欠发达的县级市亦是屡见不鲜,因其临床表现涉及多系统,症状复杂多样,易误诊、漏诊。在我们日常接诊中应详细询问病史及细致地体格检查,特别是中青年患者,若长期不明原因低热、合并不典型头痛、白细胞减少者应高度怀疑AIDS可能性。通过认识了解外周血的异常改变,对骨髓造血系统、特别是淋巴系统引起的损伤的机制,对HIV感染的早期发现、机会感染的预防,减少和控制其快速传播有重要意义。血液科医师接诊的患者又以白细胞减少最常见,易被误诊为血液系统疾病,提高医务人员对该病的认识水平,做到早发现,预防医源性传播,从而控制艾滋病新发感染、减少广泛流行10]。

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