城乡接合社区2型糖尿病患者生活方式及血糖控制情况调查

路 童 蔡夏夏 王焕英 李景杰 刘 兰 余焕玲*

(1.首都医科大学公共卫生学院营养与食品卫生学系 北京市环境毒理学重点实验室，北京 100069；2.北京市朝阳区王四营社区卫生服务中心，北京 100023；3.北京营养师协会，北京 100050)

糖尿病(diabetes mellitus， DM)为胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷所引起并以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪、蛋白质的代谢障碍为特征，可造成眼、肾脏、心脏和血管等多种器官的慢性损伤、功能障碍以及衰竭[1]，是一种常见的慢性终身性疾病，其发生与社会环境、生活方式密切相关[2]。 近年，糖尿病的发病趋势愈发严峻，2007至2008年一项中国14个省市的糖尿病流行病学调查[3]显示我国20岁以上成年人糖尿病患病率达到9.7%，糖尿病总人数 9 240万。我国9省区的一项10年调查[4]显示，糖尿病患者年人均疾病总医疗费用从2000年的4 471.61元持续增长到2009年的8 788.52元。糖尿病已成为危害我国居民健康和经济生活的最重要的公共卫生问题之一。

我国的糖尿病患者以2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)为主，占90%以上[5]。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终[5]。英国糖尿病前瞻性研究、糖尿病控制与合并症研究[6-9]显示改变生活方式和良好的糖尿病管理可以改善糖尿病患者的血糖控制，减少心脑血管、神经、眼睛、肾脏等重要器官的损害程度，同时可大大减少低血糖的发生，从而提高患者的生活质量，减少医疗花费。因此开展生活方式干预是有效预防和控制糖尿病的重要保证。

近些年，社会经济高速发展，城市化进程加快，城市和郊乡之间形成了许多城乡接合部。该地区居民知识水平局限、老龄化进程加速以及生活方式的改变，加速了糖尿病的发生和发展。一项持续7年的中国慢性病前瞻性研究[10]显示，我国农村地区糖尿病患病率为4.1%，城市地区为8.1%。而关于城乡接合地区糖尿病人群的流行病学调查较少，本研究针对北京城乡接合部王四营社区卫生服务中心道口卫生服务站登记管理的2型糖尿病患者这一特殊群体进行生活方式及血糖控制情况调查，为该区域及全国其他城乡接合地区糖尿病的防治提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2016年10月至12月期间，通过数字表法随机抽样选取北京市王四营社区卫生服务中心道口卫生服务站登记管理的2型糖尿病患者共计96例，其中男性36例，女性60例。纳入标准：①已确诊的2型糖尿病患者；②年龄50～65岁；③本地户籍居民，在王四营社区居住5年以上者；④生活方式干预和/或口服降糖药物治疗。排除标准：①认知功能障碍者；②精神异常者；③严重活动障碍者；④依从性差者；⑤流动性大者；⑥肝肾功能衰竭、心肌梗死等重症患者。共计收回资料完整问卷：一般情况问卷96份，应答率100%；体力活动问卷93份，应答率96.8%；食物频数问卷90份，应答率93.8%。本调查进行时该社区内常住人口总数为13 000人，北京市王四营社区卫生服务中心道口卫生服务站2型糖尿病登记管理共计454例，其中生活方式干预和/或口服降糖药物治疗384例。

1.2 研究方法

本研究为横断面调查研究。本研究获得中国营养学会生物医学伦理委员会批准(CNS-2016-002)，所有调查对象均现场签署知情同意书。由经过统一培训的首都医科大学教师、研究生、北京市王四营社区卫生服务中心道口卫生服务站医生作为本研究的调查员进行调查。包括以下内容。

1)一般情况调查：采用自行设计调查表，内容包括一般人口学特征、患病史、家族史、用药情况、吸烟及饮酒情况等。

2)体力活动问卷：参考国际体力活动短问卷(International Physical Activity Questionnaire(August 2002)-short Last 7 Days Telephone Format， IPAQ-S)[11]。

3)膳食调查:依据食物频数法(food frequency questionnaire， FFQ)，设计48种食物类别，询问调查对象过去1年内各种食物的消费频率及消费量，根据《中国食物成分表》[12-13]计算平均每人每日三大产能营养素摄入量及其总能量；参考《中国居民膳食指南(2016)》[14]中膳食平衡宝塔的食物分类，计算每人每日各类食物的平均摄入量。

4)体格检查：采用统一校准的测量仪器，按标准测量方法[15]测量身高、体质量、腰围(waist circumference， WC)、臀围(hip circumference， HC)、收缩压(systolic blood pressure， SBP)和舒张压(diastolic blood pressure， DBP)及心率(heart rate， HR)。

5)实验室测量：调查对象禁食12 h后，由社区大夫在社区采集晨起空腹肘静脉血及餐后2 h静脉血，当日送北京德易生物技术有限公司，测定空腹血浆葡萄糖(fasting plasma glucose， FPG)和餐后2 h血糖(2 hour-postprandial blood glucose， 2 h-PG)、 糖化血清蛋白(glycosylated serum protein， GSP)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1c， HbA1c)、空腹C肽(fasting plasma c-peptide， FC-P)、空腹胰岛素(fasting insulin， FINS)、餐后2 h胰岛素 (2 hour- postprandial insulin， 2 h-INS)、总胆固醇(total cholesterol， TC)、三酰甘油(triglyceride， TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein-cholesterol， HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol， LDL-C)。FPG、2 h-PG采用葡萄糖氧化酶法，TC、TG采用氧化酶法，HbA1c采用免疫比浊法在全自动生化分析仪(日本奥林巴斯公司AU480)上进行测定。并进行胰岛素抵抗指数(homeostatic model assessment of insulin resistance， HOMA-IR)和胰岛素分泌指数 (homeostatic model assessment of β-cell function， HOMA-β)]的计算[16]， HOMA-IR=FPG×FINS/22.5，HOMA-β=FINS×20/(FPG-3.5)。

1.3 评价标准

1)2型糖尿病的诊断标准：采用WHO1999年糖尿病诊断和分类标准[17]。

2)吸烟：连续6个月且每天吸烟至少1支。

3)饮酒：连续6个月且每周至少饮用1次酒精性饮料。

4)体力活动水平(physical activity level， PAL)分组标准：根据IPAQ工作组推荐标准[18]将个体体力活动水平划分为高、中、低3组。

5)超重、肥胖：体质量指数(body mass index， BMI)=体质量(kg)/身高2(m2)，BMI≥24 kg/m2为超重，BMI≥28.0 kg/m2为肥胖。男性腰围≥85 cm，女性腰围≥80 cm 为中心性肥胖的界限[19]，腰臀比(waist-hip rate， WHR)=腰围/臀围，男性WHR≥0.9，女性WHR≥0.85为中心性肥胖[20]。

6)膳食摄入：平均每人每日各类食物摄入量与《中国居民膳食指南(2016)》[14]的膳食宝塔推荐量比较，三大营养素供能比根据《中国2型糖尿病防治指南(2013)》[5]推荐的供能比作比较。

7)控制目标：根据《中国2型糖尿病防治指南(2013)》[5]，FPG(4.4～7.0)mmol/L、2 h-PG<10.0 mmol/L、SBP<140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、DBP<80 mmHg、HbA1c<7%、TC<4.5 mmol/L、TG<1.7 mmol/L、HDL-C:男性>1.0 mmol/L，女性>1.3 mmol/L，LDL-C：未合并冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)者<2.6 mmol/L，合并冠心病者<1.8 mmol/L，BMI<24 kg/m2。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

96例调查对象，男性36例，女性60例。平均年龄(59.86±5.57)岁，平均病程(77.88±63.26)个月，平均睡眠时间(7.72±1.53) h。84.4%的调查对象服用糖尿病药物，初中文化程度占调查对象的60.4%。男性吸烟和饮酒的比例分别为63.9%和52.8%，其中男性已戒烟和戒酒的比例为16.7%和5.6%，详见表1。

2.2 体力活动情况

调查对象体力活动构成主要集中于高强度体力活动，占88.2%，其中男性77.1%，女性94.8%，详见表2。

2.3 膳食摄入情况

调查对象平均每人每日谷薯类、水果类、水产品类、奶类、大豆及坚果类摄入量低于推荐量；蛋类、油脂类、盐摄入量高于推荐量，详见表3。全日能量摄入(2 193.98±987.77)kcal(1 cal=4.184 J)。与推荐比例相比，三大产能营养素中蛋白质、碳水化合物摄入合理， 脂肪摄入高于推荐比例，详见表4。

2.4 体格检查及血糖血脂指标情况

调查对象平均BMI (28.05±4.23)kg·m-2，WC(91.98±10.88)cm，WHR(0.91±0.07)。FPG(8.22±2.88)mmol/L、2 h-PG(12.33±5.09)mmol/L、HbA1c 7.37%±1.36%、GSP(252.32±52.48)μmol/L、FINS(7.72±4.93)μIU/mL、2 h-INS(29.04±30.79)μIU/mL、FC-P(2.39±0.99) ng/mL、HOMO-IR (2.83±2.22)、HOMA-β(41.69±31.24)、TC(4.88±1.06)mmol/L、TG(1.74±1.07)mmol/L、HDL-C(1.33±0.35)mmol/L、LDL-C(2.63±0.80)mmol/L，详见表5。

ItemMale(n=36)Female(n=60)Total(n=96)Age/a59.08±6.8260.33±4.6759.86±5.57Durationofdiabetes/month101.50±69.2663.70±55.2577.88±63.26Height/cm168.34±6.58155.79±5.61160.50±8.53Weight/kg77.97±13.1369.15±12.2372.46±13.22Sleep/h8.25±1.347.40±1.557.72±1.53Medication32(88.9)49(81.7)81(84.4)Smoking Nosmokinghistory7(19.4)59(98.3)66(68.7) Smokinghistory,quitted6(16.7)0(0.0)6(6.2) Currentlysmoke23(63.9)1(1.7)24(25.0)Drinking Nodrinkinghistory15(41.7)56(93.3)71(74.0) Drinkinghistory,quitted2(5.6)1(1.7)3(3.1) Currentlydrinking19(52.8)3(5.0)22(22.9)Education Uneducated0(0.0)6(10.0)6(6.3) Primaryschool6(16.7)12(20.0)18(18.8) Juniorhighschool25(69.4)33(55.0)58(60.4) Highschool2(5.6)6(10.0)8(8.3) College/universityabove3(8.3)3(5.0)6(6.3)

表2 糖尿病患者体力活动情况构成比Tab.2 Constitution ratio of physical activity in diabetes patients n(%)

表3

平均每人每日各类食物摄入量

Tab

.

3

Average

daily

intake

of

various

types

of

food

SpeciesIntake/(g·d-1)Recommendedintake/(g·d-1)Cereals247.03(174.72,353.16)250-400Vegetables450.00(250.00,500.00)300-500Fruits150.00(42.86,200.00)200-350Livestockandpoultry53.66(28.78,101.96)40-75Seafood3.45(0.83,14.29)40-75Eggs60.00(21.77,62.00)40-50Milkanddairyproducts107.15(1.11,250.00)300Soybeanandnuts20.13(9.50,54.64)25-35Cookingoil38.50±21.9825-30Salt6.96±3.27<6

ItemIntake/(g·d-1)Energy/kcalRecommendedintake/%Proportionoftotalenergy/%Protein80.58±48.16322.31±192.6410-1514.69Fat78.78±41.47709.02±373.25≤3032.32Carbohydrates283.40±142.761133.60±571.0250-6051.67Total-2193.98±987.77-- 1cal=4.184J

ItemMale(n=36)Female(n=60)Total(n=96)BMI/(kg·m-2)27.40±3.5328.44±4.5928.05±4.23WC/cm94.42±10.0890.52±11.1591.98±10.88WHR0.94±0.050.89±0.070.91±0.07SBP/mmHg△131.19±17.77134.82±18.20136.46±18.07DBP/mmHg△77.47±9.0975.13±11.4676.01±10.64HR/min-182.78±13.4080.17±10.7881.15±11.83FPG/(mmol·L-1)8.30±2.488.18±3.118.22±2.882h-PG/(mmol·L-1)12.95±4.4111.98±5.4512.33±5.09HbA1c/%7.43±1.327.34±1.397.37±1.36GSP/(μmol·L-1)255.29±55.39250.62±51.14252.32±52.48FINS/(μIU·mL-1)6.69±4.428.31±5.147.72±4.932h-INS/(μIU·mL-1)23.74±24.3732.09±33.7429.04±30.79FC-P/(ng·mL-1)2.36±0.982.42±1.002.39±0.99HOMO-IR2.44±1.653.06±2.472.83±2.22HOMA-β34.42±26.7645.87±33.0341.69±31.24TC/(mmol·L-1)4.81±1.074.92±1.064.88±1.06TG/(mmol·L-1)1.71±0.911.76±1.161.74±1.07HDL-C/(mmol·L-1)1.21±0.261.40±0.381.33±0.35LDL-C/(mmol·L-1)2.67±0.722.60±0.842.63±0.80 △1mmHg=0.133kPa;BMI:bodymassindex;WC:waistcircumference;WHR:waist-hiprate;SBP:systolicbloodpres-sure;DBP:diastolicbloodpressure;HR:heartrate;FPG:fastingplasmaglucose;2h-PG:2hour-postprandialbloodglucose;HbA1c:glycosylatedhemoglobinA1c;GSP:glycosylatedserumprotein;FINS:fastinginsulin;2h-INS:2hour-postprandialinsu-lin;FC-P:fastingplasmaC-peptide;HOMA-IR:homeostaticmodelassessmentofinsulinresistance;HOMA-β:homeostaticmodelassessmentofβ-cellfunction;TC:totalcholesterol;TG:triglyceride;HDL-C:highdensitylipoprotein-cholestero;LDL-C:lowdensitylipoprotein-cholesterol.

2.5 综合控制目标达标情况

调查对象平均FPG、2 h-PG、HbA1c、TC达标率低于50%。HDL-C、LDL-C未合并冠心病、TG、SBP的达标率大于50%，DBP达标率较高为90.6%。BMI、WC、WHR达标率低，BMI达标率为14.6%，WC男性达标率11.1%，女性16.7%，WHR男性和女性达标率分别为22.2%和26.7%，详见表6。

表6 糖尿病患者综合控制目标达标情况Tab.6 Comprehensive control target of diabetic patients n(%)

3 讨论

糖尿病患者病情的发生、发展与患者自身的生活方式密切相关。本次调查分别从体力活动、膳食营养、综合控制指标(血糖、血脂、体质量管理)几方面对该社区糖尿病患者生活方式进行评价。

3.1 调查对象体力活动分析

本研究调查对象的体力活动多集中在高强度体力活动，这与既往糖尿病人群体力活动研究结果不同[21-22]。这可能由于调查对象过去为农民，现在进入城市化后仍未改变体力活动的习惯，不外出工作但每天步行及家务时间较长。2016版《体力活动/运动与糖尿病：ADA立场声明》[23]指出所有2型糖尿病患者应保证至少每两天锻炼1次以增强胰岛素敏感性，应将有氧运动和抗阻运动结合起来进行锻炼；同时明确了体力活动与运动的区别，体力活动包括增加能量消耗的所有运动，而运动是有计划的、结构化的体力活动。这也许可以解释尽管该人群体力活动较多，但因缺乏规律有效的运动，其血糖、血脂及体质量仍控制不良的原因。运动在2型糖尿病患者的生活方式干预中占重要地位，规律运动有助于改善血糖，控制体质量。同时运动也存在潜在的危险，除了可以造成肌肉关节损伤以外，主要还可引起低血糖、高血糖控制不良以及合并症的恶化。

3.2 调查对象膳食调查分析

2003年世界卫生组织(World Health Organization,WHO)发布《膳食、营养和慢性疾病预防》[24]指出膳食因素与肥胖、2型糖尿病、心血管疾病、癌症等主要慢性病的发生密切相关。本次调查显示2型糖尿病患者的膳食模式不甚合理，具体表现在以下3个方面：①调查对象谷薯类、水产品类、水果类、奶类、大豆及坚果类食物摄入不足，其中以水产品类、奶类摄入不足的情况最为严重。水产品摄入很少这可能与调查对象生活在北方非沿海地区的饮食习惯有关。奶类摄入不足可能与城乡接合这一特殊区域有关，调查对象普遍没有摄入奶类制品的习惯。②食用油、盐摄入偏高。充分的证据[25-26]表明钠摄入量与高血压发病之间存在显著的正关联。盐的高摄入量是血压升高的重要原因，而限制盐摄入量对健康的益处很大[27]。③总能量摄入偏高，三大产能营养素中脂肪摄入高于推荐比例。调查对象超重肥胖率高，作为该体型人群其能量摄入偏高。国内多数调查[28-29]显示患者脂肪供能比超过推荐上限值，这与本研究结果一致。有研究[30]表明，膳食结构不合理和长期保持高能量饮食摄入是发生T2DM的重要影响因素。相关研究[31]表明2型糖尿病的发生率与膳食脂肪所提供的能量百分比呈正相关。脂肪供能比高的人群BMI、TC、LDL-C浓度均显著上升，相应人群超重及肥胖、高胆固醇血症、高低密度脂蛋白胆固醇血症的患病风险也增加[32]。本研究也证实了这一研究结果。《中国糖尿病医学营养治疗指南》[33]建议对超重或肥胖患者，能量供给以达到或维持理想体质量为宜，脂肪供能比应控制在30%以内。

3.3 调查对象综合控制目标分析

GSP反映患者2～3周前血糖平均浓度，HbA1c是评价长期血糖控制水平的主要指标。FC-P是反映胰腺β细胞分泌胰岛素功能的指标、HOMA-IR是反映胰岛素抵抗的指标、HOMA-β是反映空腹状态下胰岛β细胞基础分泌功能的指标。本研究通过联合检测FPG、2 h-PG、HbA1c、GSP、FC-P、FINS、2 h-INS、TC、TG、HDL-C、LDL-C，计算HOMA-IR和HOMA-β指数，评价调查对象不同时间节点的血糖控制效果、血脂浓度及胰岛素功能，这在既往糖尿病现况调查中较少见。

HOMA-IR和HOMA-β受损被认为是2型糖尿病的两个重要发病机制[34]。HOMA-IR的正常值为1，HOMA-β的正常值为100[35]。本研究结果提示调查对象对胰岛素作用不敏感，存在胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能受损。FPG升高以基础状态下胰岛β细胞功能受损和胰岛素抵抗为主要特征，而2 h-PG升高则受到基础状态下胰岛β细胞功能的影响。胰岛β细胞的功能变化与糖尿病的发生、发展密切相关，故胰岛β细胞功能的测定对糖尿病的诊断、分型、预后、治疗和科研工作有重要意义，可用于提示对不同糖代谢特征的糖尿病人群采取更有针对性的干预措施和治疗手段。

调查对象FPG、2 h-PG、HbA1c、TC、TG的平均值未达到控制目标。2012年中国8省市2型糖尿病现况调查结果[36]显示城市FPG的达标率60.8%。2007年一项2型糖尿病调查结果[37]显示北京市区FPG达标率为46.67%，城乡接合部FPG达标率为36.64%。本研究FPG的达标率为42.7%，低于市区FPG达标率，高于城乡接合部的FPG达标率。2010年全国糖尿病流行病学调查[38]显示在接受治疗的糖尿病患者中39.7%的患者HbA1c得到了良好控制。2013年中国2型糖尿病患者心血管疾病危险因素的全国性评估研究[39]显示，我国T2DM血糖(HbA1c<7%)、血压(SBP<130 mmHg，DBP<80 mmHg)、血脂(TC<4.5 mmol/L)达标率为47.7%、28.4%和36.1%。本研究结果HbA1c达标率低于该项研究，TC达标率高于该项研究。该项研究[39]还显示血糖、血压及血脂达标有关的因素包括:年龄>65岁、男性、受教育程度(高中及以上)、不吸烟、不饮酒、BMI<24.0 kg /m2、及新诊断糖尿病的患者(糖尿病病程<5年)。本研究男性的吸烟率为63.9%，与中国男性吸烟率66.0%接近[40]。男性吸烟、饮酒率均高于女性。这可能是该社区男性血糖、血脂控制不良的原因之一。超重/肥胖是影响糖尿病患病与控制情况的重要因素[41]。本研究调查对象的平均BMI>28 kg /m2，属于肥胖，高于全国2型糖尿病患者的平均BMI 25 kg/m2[5]。同时调查对象的平均WC、WHR提示中心性肥胖。BMI、WC、WHR的达标率均小于30%。肥胖可能是该社区人群血糖控制不良的原因之一。考虑体质量控制不良的原因可能是城乡接合地区处于经济快速发展地区，城市化进程明显加快，导致生活方式发生巨大改变，进而肥胖的比例增加。尹香君等[42]调查显示北京市社区老年人群、文化程度低人群糖尿病知识知晓率低。一项城乡社区T2DM调查[43]显示血糖控制效果与文化程度呈负相关。本研究调查对象的文化程度主要为初中。文化程度低可能造成该社区人群对于糖尿病的防治知识、控制措施等缺乏认知，导致生活方式行为改变困难，是导致血糖控制不良的原因之一。

T2DM患者伴随着血糖、血压、血脂等的增高及体质量的增加，其合并症的发生风险、发展速度及其危害等将显著增加[5]。因此综合目标的有效控制将会减少相关危险因素导致的合并症的风险。

3.4 改善对策

①劝诫每一位吸烟饮酒的糖尿病患者停止吸烟饮酒。②加强糖尿病患者体质量管理，积极干预超重和肥胖并避免肥胖的发生。③运动项目应与患者的年龄、病情及体能相适应，由医师定期评估，适时调整运动计划。④提高水产品、奶类这类优质蛋白食物的摄入。水产类食物脂肪含量低，且含有二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸等多种不饱和脂肪酸，对预防糖尿病血脂异常和心脑血管合并症有一定作用。推荐每周吃鱼2～4次(尤其是富含ω-3多不饱和脂肪酸的鱼)[33]。奶是膳食钙的重要来源，我国居民长期钙摄入不足，有研究[44]表明钙摄入不足与血糖控制不良有关，鼓励摄入奶类可提高对钙的摄入量。⑤减少食用油、盐摄入。参照《中国2型糖尿病防治指南(2013)》[5]推荐的三大营养素供能比，及《中国居民膳食指南(2016)》[14]平衡膳食的原则，改善膳食结构。⑥任何类型糖尿病及糖尿病前期患者均需依据治疗目标接受个体化医学营养治疗[33]，因此社区糖尿病管理团队应包含营养师。由营养师制订个性化的膳食方案，以利于糖尿病患者血糖、血脂浓度及体质量的控制。⑦研究[45]显示，针对生活方式的健康促进与健康教育能够降低糖尿病发病并减少其合并症的发生。应根据城乡接合社区的人口特点和糖尿病患者的年龄、文化水平以及经济条件制定针对性的健康教育方案。

糖尿病患者的血糖控制不仅依赖于规范的药物治疗，同时受患者的依从性、自我管理及行为改变的影响[46-47]。多项研究[48-50]表明，通过生活方式干预，如坚持长期规律的运动和合理膳食，能够有效控制糖尿病患者的血糖和血脂代谢，减缓糖尿病合并症的发生和发展。因此应针对城乡接合社区糖尿病人群不良生活方式开展防控，科学地指导患者运动和饮食，探索个性化的干预措施。

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