Pilon骨折的三柱理论及其对于手术治疗的指导意义

桂光明曹波* 张惠

Pilon骨折是波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，多由高能量损伤致伤，干骺端及关节面常粉碎，软组织损伤严重，骨折复位及固定均较困难，治疗难度大，病残率高。Pilon骨折在临床上相对少见，占下肢骨折的1%[1]，占胫骨骨折的5%～7%[2]。目前Pilon骨折临床分类应用较多的是Rüedi-Allg wer分类、AO/OTA分类，但是这两种分类方法多关注于骨折块的具体形态，对于周围组织结构的综合损伤程度评估不足，临床使用指导性不强[3]。近年来出现的Pilon骨折三柱理论，以恢复固定三柱骨折力线为重点，术中直达三柱主要骨折部位，尽可能减少软组织剥离的原则选择切口，对于骨折整体力线的恢复和软组织的保护有着其独特优势。我们于2013年1月到2016年2月，按照Pilon骨折三柱理论原则指导治疗Pilon骨折，现回顾性分析有1年以上完整随访资料的病例41例。目的：①探讨根据三柱理论原则治疗Pilon骨折的临床疗效；②总结三柱理论对于我们临床手术的指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准 ①闭合性和GustiloI型-Ⅱ型开放性Pilon骨折；②未合并全身多处严重骨折者、跟骨及距骨骨折；③排除病理性骨折；④于我院完成骨折开放复位内固定术；⑤获得1年以上的完整随访。

病例排除标准：①合并全身多处严重骨折者、跟骨及距骨骨折；②病理性骨折；③合并开放伤口GustiloⅢ型的Pilon骨折。

本研究共纳入41例，男32例，女9例；年龄22～84岁，平均45.6岁；均为单侧骨折，其中左侧28例，右侧13例。致伤原因：高处坠落伤19例，交通伤12例，行走摔扭伤10例。

骨折三柱分型：按照谢鸣等的三柱分柱方法[4]：本组单纯外侧柱骨折7例，单纯内侧柱骨折5例，内侧+外侧柱骨折16例，内、外、后三柱骨折13例。按照传统 AO/OTA分型：43-B1型5例，43-B3型7例，43-C1型6例，43-C2型9例，43-C3型14例。合并伤：腓骨骨折36例（87.8%），骨盆骨折2例，腰椎骨折11例，尺桡骨骨折7例。

34例患者为闭合性骨折，7例开放性骨折GustiloI型5例，Ⅱ型2例；其中伴有张力性水泡13例；入院后27例行跟骨牵引，14例行单纯短腿支具或石膏托临时外固定制动；无水泡患者受伤至手术时间为3～7天；有张力性水泡的患者，待软组织肿胀消退皱纹试验阳性后 (约8～17天)手术；有开放伤口的患者待局部创口稳定10天以上手术。所有患者术前依据踝关节正侧位、CT及三维重建进行Pilon骨折分柱判定。

本研究得到本单位伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

手术采用连硬外麻醉（3例高龄患者采用全麻），患者取仰卧位，止血带止血。先复位固定腓骨骨折，选用1/3管形钢板或腓骨远端解剖钢板固定；常规用拉钩牵拉腓骨远端，探查下胫腓韧带损伤，2例下胫腓关节脱位使用下胫腓螺钉三层皮质固定；胫骨手术切口的选择需考虑三柱骨折的具体情况和骨折位置，根据如何直达三柱主要骨折部位，尽可能减少软组织剥离原则选择切口，灵活选择前侧正中入路、前外侧入路、前内侧入路、后内侧入路、后外侧入路及联合入路，不拘泥于标准切口。然后按照由外向内，由后向前的三柱顺序切开处理胫骨远端骨折，撬拔恢复塌陷的关节面，并用克氏针临时固定，骨折缺损较多的予以同种异体骨植骨；对三柱骨折规范性固定：内侧柱使用胫骨远端内侧解剖钢板，后侧柱使用后侧T型支撑钢板，胫骨远端外侧一般使用胫骨前外侧解剖钢板或前侧L型钢板固定。所有患者术后短腿石膏托保护性固定。

1.3 术后处理及疗效评定

术后常规应用抗生素48 h，消肿药物5～7 d，患者屈曲90°位短腿石膏托固定加强保护2周，鼓励患者床上行膝、趾关节功能锻炼，术后4周行踝关节屈伸锻炼，并可加用足底滚动硬物的方法摩塑关节。8周后复查，视骨折愈合程度拄拐行走，逐渐由部分负重过渡到完全负重。术后4周、8周、12周、6个月、1年随访，随访内容包括切口愈合情况、周围软组织情况、内固定情况及骨折愈合隋况，关节疼痛及其程度，并评定踝关节的活动范围等。

术后8周采用Burwell-Charnley（1965）骨折复位放射学标准[5]评价骨折复位情况，分为解剖复位、复位一般、复位差3种情况。术后6个月采用美国足踝外科协会(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS) 踝-后足功能评分[6]评价踝关节功能恢复情况，其中疼痛40分、功能50分、对线10分，满分100分，分数越高则说明踝关节功能恢复越好。

2 结果

本组患者手术时间为80min～190min，平均120min；术后住院时间为6～20 d，平均11.1 d。未出现切口感染、化脓、深静脉血栓形成；38例切口均1期愈合，2例出现切口周围软组织轻度坏死，1例出现切口脂肪坏死液化等并发症，均换药后痊愈。

所有患者术后获12～26个月(平均15个月)随访。按照 Burwell-Charnley放射学标准评估：解剖复位30例，复位一般11例，复位差0例；AOFAS踝-后足功能评分为70～91分，平均81.6分。

术后8周复查 X线片 (踝关节正、侧位)可见骨痂形成，无骨折延迟愈合。所有患者均无感染、骨折再移位、肢体短缩、关节面塌陷、内固定物松动或断裂，无骨折畸形愈合及骨折不愈合等；5例术后6个月平片提示创伤性关节炎改变，其中3例行走出现较为严重疼痛，跛行明显，给予非甾体消炎镇痛药物处理可缓解；另2例轻度疼痛，活动轻度受限，但日常生活正常，不作特殊处理。

3 讨论

Pilon骨折的临床分型方法很多，应用较多的是Rüedi-Allg wer分类、AO/OTA分类，大多数分型依据的是胫腓骨远端骨折块的具体形态，多受观察者的经验等主观因素影响。2005年Topliss等[7]提出Pilon骨折三柱理论，其后谢鸣[4]、贾斌[8]和俞光荣[9]等学者都提出了不同的三柱分柱方法，并不统一。由于在解剖上，内踝、外踝及后踝是胫腓骨远端三个向远侧最为凸起的部分，也是胫腓骨远端皮质最厚的部位，这三个区域的三角分布既是胫腓骨远端负重的主要着力点，也是暴力发生的胫腓骨远端的最初着力点；三踝及其各自向上的延伸部分构成了胫腓远端的三套受力复合体。从力学理论来看，三点负重比三条平行力线也要稳固得多，所以本文主要依据谢鸣教授的三柱分柱理论作为分柱判定基础。三柱理论最大的优势是不仅仅针对单处骨折，而是针对骨折块所在的力线；手术复位固定的也不仅仅是单个骨折块的复位固定，而是复位后整条力线的稳定。最新研究表明，Pilon骨折复位质量对患者术后临床功能评分具有决定性作用，是唯一一个影响临床疗效的独立因素[10]，复位质量不仅是指手术后即时的骨折复位质量，更重要的是术后恢复期训练过程中能得到维持的力线复位质量。

既往对于波及胫骨远端关节面边缘的骨折，部分学者在复位后仅仅给予1～2枚拉力螺钉固定，甚至对于大块后侧骨折块也有学者不主张使用支撑钢板[11]，只给予螺钉固定。但是术中经常发现，复位后使用多根克氏针临时固定骨折块，在加用钢板固定时，骨折块还是容易发生移位；所以位于支柱复合体的重要受力点的骨折，术后就需要对抗整个复合体受力后所出现的移位趋势，仅仅靠单纯的螺钉固定并不牢靠，必须使用坚强的内固定物进行固定。因此对于 Pilon骨折，使用多块钢板的联合支撑固定恢复各柱力线的稳定极为重要。即使合并的内踝、外前踝、后踝骨折，如果骨折线位于踝穴平面以上，都不能只做单纯螺钉固定，而是需要分别选择支撑钢板固定，使各个支柱复合体恢复个各自的力线。

典型病例 (见图1)：患者，女，84岁，平路摔伤。

腓骨骨折是Pilon骨折最常见的合并骨折，文献报道达到75%～85%[12]，本组也在87.8%（36/41）。三柱理论中，腓骨整体可以看做胫骨的附属骨骼，其下端和胫骨外侧通过下胫腓关节及韧带形成一个整体，构成踝穴的外上角，共同组成三柱的外侧柱。腓骨下端（段）骨折应该和胫骨关节面外侧骨折等同看待。即使单纯的腓骨干骨折，也会影响到外侧柱的力线稳定；所以对于移位较大或者属于长斜形等不稳定形态的腓骨骨折，必须手术固定进行稳定。需要特别指出的是，从三柱理论力线稳定角度来看，以往使用克氏针顺行或逆行髓内固定腓骨干的方法，由于其不能在横向方向控制住骨折端的摆动，不能恢复外侧柱的力线稳定，临床建议不予使用，本组腓骨骨折全部采用钢板固定。

Pilon骨折的手术切口的选择以简洁实用为主。许多学者都建议应遵循尽量用最少的切口去解决骨折问题的原则[13]，认为可以兼顾多处骨折的复位及固定；但是由于 Pilon骨折暴力严重，本身合并的软组织损伤较严重，皮肤坏死是Pilon骨折手术失败最常见的并发症[14]，因此骨折切开复位时应注意保护软组织[15]，切口兼顾多处骨折也就意味着有更多的牵拉和剥离。Pilon骨折治疗应根据主要骨折块的位置选择相应手术入路[16]。临床选择切口主要针对三柱骨折主要力线的恢复，每一处切口就是针对某一柱骨折的直接入路，直达关键的骨折部位，减少切口皮瓣的剥离和牵拉；不强求一处切口解决多个骨折的复位和固定。临床上效果显著，本组未发现皮瓣坏死及感染的并发症。

本组主要根据不同柱别的骨折采用较多的手术入路：后侧骨折块（后侧柱）多采用后侧（后内侧或后外侧）入路，将胫后肌腱等结构向后侧牵开并放置钢板，对于胫骨后侧显露较为彻底，但在使用 T型支撑钢板固定时，对侧螺钉固定有时较为困难，须于跟腱对侧附加1.5 cm小切口进行盲视固定。如果术中检查骨折固定牢固时可以不上对侧螺钉。内侧柱骨折采用内侧或经典前内侧入路，容易显露内侧柱骨折块（内踝及内侧和中间1/3前胫距关节）。外侧柱骨折，选用前外侧切口；如果胫骨远端外侧关节面骨折合并腓骨骨折时，采用胫骨前外侧和腓骨后外侧两处切口分别处理骨折；部分波及胫距关节中1/3和胫骨远端外侧的骨折，可以选用前侧切口，适合放置 L型前侧钢板。至于外侧切口，由于其处理Pilon骨折时需要较严重的软组织牵拉，本组未选择使用。对于多柱骨折，多合并胫骨远端关节面的粉碎，单一手术入路无法达到精确复位，则可根据情况选择上述各个切口联合入路。由于切口普遍剥离不多，对于传统的两个切口间皮桥间隔在7cm以上的要求可以不严格遵守[17]。本组有3例同时使用4处切口进行骨折处理，皮桥最窄仅5cm，由于皮瓣剥离少，切口均1期愈合。

随着医学理论的发展，目前骨折治疗的临床思路也从单纯的骨折复位固定转到术后的力线恢复和稳定上来。包括Pilon骨折三柱理论在内的各种骨折三柱理论（如肘关节、桡骨远端、胫骨平台等）都逐渐得到临床的重视和应用，更好地指导了临床骨科工作，也取得了良好的治疗效果。本组病例是在 Pilon骨折三柱理论指导下进行的初步治疗总结，临床效果满意，证明Pilon骨折三柱理论有着确切的现实指导意义，值得临床推广应用。