双高会诊及高危手术强化沟通程序的应用探讨

——吴占勇 吴春富 杨士杰 张亚丽 马振兴 韩月起 孟国印 张宏亮

冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院 河北 邢台 054000

随着现代医疗技术发展突飞猛进，临床医学越来越趋向于专业化[1]。专科越分越细使医师的思路局限于本专业，但病情复杂的疑难危重患者常常合并多种疾病[2]。会诊制度已成为国内综合医院的核心制度[3]。加之当今社会老龄化进程加剧，高龄患者日益增多，伴发多科疾病成为影响医院安全医疗工作的重大隐患之一。

邢台市骨科医院从2010年起开始运用双高会诊制度解决专业细分导致的矛盾。近年来，医疗执业环境持续恶化，医患关系紧张，医疗纠纷发生率呈上升趋势[4-5]。为此，自2014年起，该院创新启动高危手术强化沟通程序作为双高会诊的补丁程序，为解决这一问题提供了有益尝试。本研究通过对病例回顾分析，探讨了双高会诊及高危手术强化沟通程序的临床效果。

1 主要做法

1.1 双高会诊实施模式

2010年起，该院开始在全院范围内实施双高会诊。即65岁以上(含65岁)的患者，手术或特殊诊疗前(心脑血管介入治疗、大动脉支架、滤网以及肿瘤介入栓塞、放射治疗等)必须行高龄会诊，或患者年龄在65岁以下，住院医师认为有高危因素存在者需行高危会诊，合称高龄、高危会诊，简称双高会诊。

会诊时，主管医师向医务科提出申请，医务科召集相关学科专家进行手术安全风险评估，签署会诊意见后方可安排手术(急诊抢救除外)。会诊后，由医务科人员汇总会诊专家意见，决定是否准许手术。对于暂停手术的告知和进一步检查及处理的措施，由管床医师向患者或家属做好解释工作。

1.2 高危手术强化沟通程序

双高会诊开展以后，对保证手术患者安全起到了较好作用，但也带来了一些问题。有些手术因风险高，被会诊专家叫停，而患者或家属执意手术，表示愿意承担一切手术风险，因不符合手术条件，医院不予安排手术，患者和家属则会放弃治疗或转其他医院做手术。经双高会诊进行手术的患者，也有发生术后并发症甚至术中或术后死亡，家属认为术前已经过双高会诊，说明患者符合手术条件，出现意外和并发症应由院方负全责，由此产生医疗纠纷。

为减少医患沟通不充分造成的医疗纠纷，2014年12月，该院启动高危手术强化沟通程序，作为高龄高危会诊的补丁程序。具体做法如下：对于会诊否决的手术(叫停的手术)，如患者和亲属执意手术并愿意承担术中、术后所有风险，须主动签署手术申请书，经全科讨论同意冒险手术的，报医务科，由医务科科长、主管医师及麻醉医师一起与患者和所有直系家属进行深入谈话，进一步交待手术风险，谈话过程全程录像。如家属仍要求手术，可以进行手术，并且在高危程序记录单中注明“患者和家属经慎重考虑自愿承担所有风险”，此时方可进行手术，并做好围手术期的处理及周密的手术安排，包括术后进重症监护至少24小时。

该院在实践中不断总结、分析，持续改进，通过信息反馈，不断修订和完善实施方案，把一些高风险手术如脊髓髓内肿瘤等，也纳入高危手术强化沟通程序，增加患者对病情的了解程度。

2 实施效果

2010年4月-2016年10月，手术科室申请双高会诊病例共6 076例。其中，启动高危手术强化沟通程序的病例397例，男201例，女196例，年龄最大104岁，年龄最小14岁。申请双高会诊及高危手术强化沟通程序的科室共17个，包括脊柱骨科、关节骨科、创伤骨科、手显微外科、心胸外科、泌尿外科、普外科、心内科、神经内科、神经外科、妇产科等所有手术及需要特殊诊疗的科室，该会诊模式在医院手术科室广泛推行。

实施双高会诊模式以来，申请会诊数量总体呈上升趋势，由2010年的228例提升至2016年的1 978例。尤其是2014年以后，疑难复杂病例越来越多，医患矛盾越发突出，申请高危手术强化沟通程序的病例明显增多，由2014年的3例增至2016年的225例。这说明高危手术强化沟通程序的作用越来越被诊疗医生所认可。同时手术科室医疗纠纷数整体明显减少，并且发现，该院启动双高会诊及高危手术强化沟通程序的病例治愈率达82.87%，虽有1例死亡，3例发生术后严重并发症，却无一例医疗纠纷出现。

实施双高会诊模式后，通过电话回访方式调查手术科室患者满意度，结果呈现逐步上升趋势，由2010年的85.3%上升至2016年的98.5%，尤其是2015年以后开始启动高危手术强化沟通程序后患者满意度有明显提高。

3 分析与讨论

临床会诊是综合医院的一项常规医疗活动，会诊制度也是医院最基本的核心制度[3]。多学科联合会诊是提高诊断符合率、临床治愈率、抢救成功率和患者及其家属对医院满意度，降低医疗纠纷，保障医疗安全的有效措施[6]。该院创新的双高会诊及高危手术强化沟通程序对提升医疗安全、减少医疗纠纷起到了积极作用。

3.1 保障医疗安全

在重大手术或高风险手术中，专科医生在研究治疗某一方面疾病时，在思维方法上易形成定式[7]，即重视科室疾病而忽视与其他科室之间的联系，其风险评估可能受局限，采用双高会诊，启动高危手术强化沟通程序，能充分讨论手术中可能遇到的风险，针对风险制定完善的手术方案和围手术期、术中及术后的注意事项，并制定详尽的应急预案，不仅促进了专科之间的技术交流，同时大大提高了抢救成功率和治疗好转率，可以最大限度地保障医疗安全。

3.2 加强医患沟通

对患者和所有主要家属(父母、子女)进行详细沟通并全程录像，避免了医疗纠纷的发生。启动高危手术强化沟通程序并不是将手术风险全部推给患者和家属，而是将手术风险和针对风险采取的预防措施充分告知，并具体落实，这就加强了医患沟通，一旦出现已经告知的并发症，患者和家属也能理解并积极配合。对手术风险进行早期预防和干预，也提高了手术成功率，保证了围手术期安全。

3.3 提高患者满意度

患者期望过高，首先可能是由于对医学专业知识了解甚少，一旦没有达到预期就产生不满；其次是医患沟通不良、医患双方信息不对等。有调查研究表明[8]，相对于医生的医疗技术能力，患者更加重视医生沟通能力。因此双高会诊及高危手术强化沟通程序能够让患者和家属及时、详细地了解病情、手术风险和预防措施，既可以让其感到被充分重视，又可以对医生的诊疗更满意。

4 结语

双高会诊及高危手术强化沟通程序有利于保障手术科室医疗安全，有利于提高医院整体医疗质量。但是在取得成绩的同时也应清醒地看到，该院首次实行该程序，且时间较短，在执行的过程中还存在不足之处，如随着患者数量增加，高级会

诊专家人数不足，会诊质量及公信力参差不齐。在今后的医疗工作中，还需要进一步完善，应用PDCA持续改进，同时应借鉴优势临床专科会诊交流平台建设等先进经验[9]，加强院际合作、协同发展；完善监管、监督、会诊问责等机制，强化人性化管理，提高会诊效率，保证质量；增强会诊专家人才队伍建设，提高会诊意见公信力。通过系统跟踪反馈和分析，形成完整理论体系，以期进一步推广应用。