慢性阻塞性肺疾病患者社区管理的实践与思考

张 贤

心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性呼吸系统疾病四大慢性非传染性疾病（慢性病）严重影响人类健康，尤其是慢性呼吸系统疾病，远远未引起人们的重视。慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸领域具有代表性的慢性病之一，也是最多发的疾病[1]。我国 40岁以上人群COPD患病率高达8.2%[2]，至2020年，COPD将成为世界疾病经济负担的第5位[2]。COPD已成为影响社区居民健康的主要慢性疾病之一，但在上海尚未纳入慢性病管理。2015年以来，天平社区开展 COPD社区个性化管理探索和研究，取得一定的成效，同时也发现了一些问题。

1 C OPD社区管理的实践

2013—2014年，天平社区卫生服务中心依托三甲医院的卫生部公益项目，完成了卫生部《中国成人肺功能调查》科研的社区调研工作。期间，中心开展基层团队医护工作人员的专业培训和继续教育，熟练掌握了肺功能检查、SPO2的测定方法，完成成人肺功能检查496例。2015年，在此基础上收集2013年、2014年在社区卫生服务中心就诊的，明确诊断COPD的患者80名，用单纯随机方法分成对照组和干预组。根据病情分级情况两组均给予常规治疗，发放问卷进行调查。干预组进行访谈，建立健康档案，包括一般资料、疾病史、吸烟史、生活环境、家庭照料情况、经济状况等。制定个性化的管理方案，成立肺康复小组，在康复小组中，进行健康教育及呼吸运动的锻炼。经过为期1年的干预观察，COPD患者在常规治疗的基础上，通过社区干预管理，患者肺功能得到改善，生活质量获得提高。干预组管理后肺功能明显优于对照组，FEV1%提高了 9.98%、FEV1/FVC%提高了4.77%。在此期间，依靠三甲医院呼吸内科专家为中心提供技术支持，负责对 COPD患者的确诊、双向转诊和疑难危重患者的治疗，对基层社区卫生服务中心医护人员专业培训和继续教育。

2 C OPD社区管理的思考与建议

2.1 管理架构

本次研究依托三级医院的支撑，形成“三级医院—社区卫生中心—患者”的社区管理架构，其中缺乏二级医院的支撑，使得管理中对于社区医生、对于患者的双向“便捷”性转诊缺乏。建议依靠紧密型医联体构建“分工明确、上下联动、双向转诊、急慢分治”全专联合诊疗服务体系。一是充分发挥医联体二级医院的功能，推进转诊平台双向运转，在二级医院对慢性呼吸系统疾病患者进行肺功能检查，以明确诊断，同时二级医院和社区卫生中心联合开展高危人群肺功能筛查，有助于 COPD的早期发现和治疗。二是推进“互联网+”联合诊疗平台高效运转，以签约居民需求为导向建立多种形式的全专联合诊疗模式，加大专科医生对家庭医生服务团队的支持力，呼吸专科建立家庭医生微信群，为COPD管理团队医护人员提供技术支撑。

2.2 良好的制度支持

本次社区干预管理过程中，有12位患者失访（干预组4人、对照组8人）。一方面是由于管理体系的不完善，不能为患者提供及时有效地服务，社区卫生服务中心缺乏治疗 COPD的基本药物，如常用的支气管扩张剂只有“舒喘灵”，对于急性加重期患者，社区抗生素只有第二代头孢菌素，这个时候缺乏二级医院的帮助，使得患者对家庭医生的依从性降低。另一方面，患者（家庭）对疾病的认知或重视程度不足，因为对于慢性呼吸系统疾病患者的就医规律或模式仍旧属于症状驱动式，一旦病情稳定便出院或者停止系统治疗[3]。建议国家将COPD纳入公共卫生服务项目，增加基层卫生服务中心常规药物目录。同时，社区卫生服务中心将COPD干预管理做为绩效考核工作项目，使其成为日常工作的一部分，开展有质和量的考核。

2.3 规范的管理培训

肺功能是评定 COPD等级的客观指标，但社区卫生中心没有肺功能检查设备。这种状况，一方面导致 COPD误诊、漏诊率较高；另一方面由于日常干预管理中不能进行肺功能检查，导致干预管理难度较大。相较于高血压、糖尿病，社区医护人员普遍缺乏 COPD的相关业务培训，对于肺功能检查的认知水平较低，且没有系统的干预管理评价的指标。2014年，原国家卫计委已将慢阻肺纳入国家慢性病监测体系，但到目前为止尚未纳入国家基本公共卫生服务项目，也没有规范化的管理推进。这可能与没有系统的干预管理评价的指标有关。建议国家制定 COPD治疗和干预管理的工作规范以及管理评价指标，二、三级医疗机构加强对基层社区卫生中心医护人员培训和指导，卫生行政部门定期组织规范化培训，从而形成规范高效的COPD管理模式，把COPD的管理落到实处。